“住院病历书写内容及要求”相信是准备参加医学生岗前培训的朋友比较关心的事情，为此，医学教育网小编整理内容如下：

住院病历书写内容及要求

1、住院病历的每项内容书写必须严格按照医院规定要求认真书写，不得独立创造、增加或减少书写项目。

2、按照住院病历书写时限要求及时完成病历书写内容。

3、打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改，已完成录入打印并签名的病历不得修改。

4、住院电子病历每项内容书写完成签字后，必须及时打印病历内容，并放在纸质病历夹内，避免出现医疗纠纷封存病历时违反病历书写时限规定而举证不能。

5、住院期间的病历，按规定只能提供给医疗鉴定、司法鉴定、伤残鉴定及申请大额救助时使用，使用时由临床护士将病历送到病案室，与病案室专人交接复印后取回。

6、患者住院后未发生费用，提出退院的可以不形成病历，由科主任或护士长在病历首页上写明退院原因并签字，将病案首页返还到病案室登记并重新启用病案号。

7、病历书写必须客观、真实、准确、及时、完整。表达准确、标点及术语准确、语言通顺、重点突出、主次分明。严禁涂改、伪造、隐匿、销毁病历资料。

8、实习、试用期医务人员不能书写的病历内容包括入院记录、表格式住院记录、首次病程记录、手术记录、阶段小结、交接班记录、转入转出记录、抢救记录、死亡记录、死亡讨论记录、危重讨论记录及会诊记录；实习、试用期医务人员书写的病历，应当由本医疗机构注册的医务人员审 阅、修改并签名；进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专 业工作实际情况认定后书写病历。

9、当患方向医院提出更正病历中患者姓名、年龄或住 址等基本情况时，不需要在病历上进行更正，应通知患方向 经治医生提交患者的身份证原件和更正申请，核对后开出更 正证明即可，身份证复印件、更正申请要粘贴在病历的封底处。

10、病历中不允许任何代写病历和代上级医师签字的现象，各项记录结束时，签署本人的全名，字迹清晰易辨。

11、对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动（如特殊检查、用药、特殊治疗、手术、试验性临床医疗等），应当由患者本人或其他委托代理人员签署同意协议书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机 构负责人或者授权的负责人签字。因实施保护性医疗措施不 宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者近亲属，由患者的近亲属签署协议书，并及时记录；患者无近亲属或患 者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系 人签署同意协议书。

12、上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用 24小时制记录。

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