朱夫:分级诊疗应以地市级为单位
2015-02-28 12:09 来源：医学教育网
镇江市第一人民医院院长朱夫认为，我国大部分地区的医联体都是行政味十足的敷衍了事，更让一些大医院跑马圈地合理化。朱夫还强调，分级诊疗应是以地级市为单位。
医改以来，尽管各级财政投入巨资，致力于解决看病难、看病贵问题，但实际收效并不明显。大量的基层调研表明，建立分级诊疗制度已迫在眉睫。为了让大型公立医院和基层医院能够互动起来，医联体近几年也被人们所熟知。日前，建立中国首个医联体的镇江市第一人民医院院长朱夫接受了健康界专访。朱夫直言：我国大部分地区的医联体都是行政味十足的敷衍了事，更让一些大医院跑马圈地合理化。朱夫还强调，分级诊疗应是以地级市为单位，而且医保和病人之间存在契约关系，医保部门才应是分级诊疗的重要推手。
很多大医院医联体是“跑马圈地”
2009年底，全国17个公立医院改革试点城市之一的镇江率先成立了两大医疗集团——江苏江滨医疗集团和江苏康复医疗集团。2009年11月6日，朱夫多了一个新身份——江苏康复医疗集团总院长。在2013年1月召开的全国卫生工作会议上，原卫生部部长陈竺也提出：控制大型公立医院单体规模扩张，鼓励探索医疗服务联合体等形式。这是原卫生部首次明确鼓励发展“医联体”。很显然，镇江在医联体的建设方面，成为了全国的排头兵。
两家医疗集团本质上是一个纵向到底的医疗联合体，两大集团分别以一家三甲综合医院为龙头，纵向整合市区所有专科医院和社区卫生服务中心。在组建医疗集团之初，康复医疗集团被定位为以技术和管理为纽带的紧密型医疗集团，这种形式在国内众多以松散型为主的医联体当中显得独树一帜。“紧密型医联体内的医疗机构实现了资源再整合，院长也有人事任免权利，这其中最大的好处就是医保可以控制，对大医院来说，更加便于管理。”朱夫说。
然而在最初，这种伤筋动骨的资产整合，推动起来并没有一蹴而就。“我们当初曾经提出参股社区医院，即对社区医院进行股份制改造，但是遭到了区卫生局的反对，因为这样他们就变成了光杆司令，后来我们考虑过将卫生局垂直管理，将区卫生局作为市卫生局的派出机构，又遭到了区政府的反对，最终医疗集团提出了‘政府办、集团管’的模式，成立社区管理中心，区卫生局局长兼任管理中心主任，集团委派副主任，这才算成功了。”朱夫说，当时几家社区医院条件很差，政府出资2亿元对医院进行标准化建设，而集团只负责管理。
事实上，对于基层医疗机构来说，无论加入的是紧密型还是松散型医联体，都有可能面临投入不足的困境，这在朱夫看来，源于“很多人更愿意用行政思路去解决问题，习惯了计划经济那一套，没有发挥市场和机制的作用”。
不可否认的是，近些年医疗界对医联体的批评不绝于耳，有专家提出：医联体就是一种市场扩张，不少大医院院长抱着“我们不占领就被别人占领”的心态在建设医联体。朱夫并不否认这种现象的存在，他认为，很多地方的医联体是行政味十足的敷衍了事，甚至有些地区出现大医院跑马圈地的怪现象。
朱夫举例说，有些地区大医院在与基层签订建设医联体协议时，约定上下转诊患者，并且形成对口支援，大医院对基层进行技术帮扶，但同时大医院约定这几家社区医院的患者只能转给自己，这就形成了跑马圈地。“紧密型医联体就不是这样，因为我们的医疗集团实行医保总控，医保部门年初就已经把预算下发给医院，这意味着‘圈’的患者越多，可能赔的就越多，一旦花超了，医院需要自己承担。”朱夫说。
分级诊疗应以地市级为单位
说到医联体，就不得不备考级诊疗。按计划即将于年内颁布的分级诊疗意见被业内寄予厚望。朱夫于2014年初曾受国家卫计委副主任马晓伟邀请，到北京参与对意见初稿的讨论。那份文件显示，分级诊疗是“部属医院带动全国来建几个医疗中心”，对这样的规划，朱夫并不完全认同。
“分级诊疗不应该是部属医院带几个医疗中心，省一级医院再带几个市医院，这样根本带不过来，也解决不了问题，分级诊疗应是以地市级为单位进行分级，实现小病在社区、大病去大医院、康复回社区的就医秩序。”朱夫同时认为，卫生主管部门推分级诊疗，相当于干了个费力不讨好活儿，因为医疗部门该做的是把医院建好，而人力社保部门与病人之间有契约关系，他们才应该是分级诊疗的重要推手。
“患者交了多少保费，享受什么样的权利，双方应有所约定，医保部门有权利指导患者到哪级医疗机构去就诊，患者交纳保费越高，就越应该享受更好的医疗服务，这是公平的。”朱夫建议，我国应引入补充保险和分级保险，患者有这个需求，但医保部门看似却没有动力去做这件事。
如果将目光回溯到上世纪八十年代可以发现，那时国人就医有守门人制度。职工生病需要单位开介绍信才能到大医院就诊，否则不予报销，工厂医务室起的就是守门人作用。朱夫说，几年前，镇江也曾经试行过这种分级诊疗模式，但很快被百姓推翻了。“老百姓已经习惯了到大饭店吃饭，突然要求他们要从大排档吃起，百姓肯定不接受。”朱夫说。
追问：差异化投保百姓能接受吗？
然而，试想如果将我国已经实行多年的全民医保改为差异化投保，百姓是否能接受呢？这在朱夫看来，完全没问题，尤其是在经济水平欠发达的农村地区。
朱夫进一步解释说，前几年新农合开始投保时，村干部要一家一家去收钱，收得很困难，但随着新农合好处的口口相传，农民参保意识越来越高。“也许一位农民生了大病需要几十万但最终家庭只负担几万，其余全部报销，这对于农民来说，在过去简直不敢想象。”朱夫说，农民会根据自身经济状况和身体情况，更愿意选择差异化投保的形式为自己购买一份保障，在大城市如今贫富差距较大的情况下，差异化投保也会很有市场。
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