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临床药学案例：

摘要：目的探讨临床药师在临床开展药学服务的作用。方法通过案例分析，介绍临床药师参与临床查房并协助医生制订合理、有效的治疗方案，指导患者合理用药的过程和体会。结果临床药师以专业特长参与临床治疗，可提高药物治疗水平。结论临床药师不仅要掌握丰富的药学知识，还要有一定的医学知识、临床实践经验和沟通技巧，才能对临床药学服务产生更有益的影响。

关键词：临床药师；药学服务；案例分析作为本院首批下临床的药师，笔者在呼吸科学习期间与医师一同查房，对临床用药进行前瞻性和回颐性分析，完善药物治疗方案，对患者合理用药、提高药物疗效起到了良好作用。现具体报道例慢性阻塞性肺疾病患者治疗用药的情况，兼谈药师参与临床治疗的体会。

临床资料患者，女，65岁，因反复咳嗽、咳痰8年余，气促、双下肢水肿年余，再次发作伴发热、畏寒1周人院。患者9年前因“急性胆囊炎”在我院行“胆囊切除术”；7年前诊断为“高血压病”，收缩压，舒张压不明，平日长期口服苯磺酸氨氯地平片2.5 mg，次/d控制血压，但疗效不佳；6年前诊断为“2型糖尿病”，3年前开始长期皮下注射“诺和灵30R”（早25 U，晚25 U），未监测血糖；年前行胃镜检查后诊断为“胃溃疡”，经治疗后好转；平日有阵发性上腹部不适、嗳气。否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病史，否认药物及食物过敏史，无外伤史，否认家族遗传病史及传染病史。入院体格检查示体温36.5℃ ，脉搏115次/min，呼吸25次/min，血压/110 nlm Hg，喘息貌，神清合作，口唇、甲床明显发绀，颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阴性，胸廓对称呈桶状，双侧呼吸动度一致，触觉语颤减弱，双肺叩诊呈过清音，双肺呼吸音低，双肺散在哮呜音，未闻及湿罗音。腹饱满，全腹软，中上腹压痛，无反跳痛及肌紧张，双下肢中度水肿。

人院诊断：1）慢性阻塞性肺疾病急性加重期；2）慢性肺原性心脏病？3）高血压病（3级极高危）；4）2型糖尿病；5）消化性溃疡诊疗过程第1天，完善各项检查。医嘱予注射用五水头孢唑林钠1 g，静脉滴注，2次/d；注射用哌拉西林舒巴坦钠2.5 g，静脉滴注，2次/d；氨茶碱注射液0.25 g，静脉滴注，2次/d；布地奈德1 mL+复方异丙托溴氨2.5 mL，高频雾化，3次/d；孟鲁司特钠片10 mg，口服，每晚1次；苯磺酸氨氯地平片2.5 mg，口服，2次/d；诺和灵，早晚餐前30 rain皮下注射；雷贝拉唑肠溶胶囊20 mg，El服，次/d；盐酸氨溴索注射液3O mg，静脉注射，2次/d；盐酸川芎嗪注射液8O mg，静脉滴注，1次/d.药师嘱患者在雾化布地奈德后用净水漱洗口腔和咽部，以防感染真菌？。并建议用左氧氟沙星联合五水头孢唑林钠抗感染，医生未采纳。

第2天，患者感咳嗽有所好转，咳白色黏液痰，偶有黄色黏液痰，室内轻微活动后稍有喘累。诉前日下午输液完毕后发现输液穿刺部位有红斑，后双前臂及足背出现红斑，伴瘙痒。痰细菌学检查示革兰阳性球菌呈双或链状排列。医生停用五水头孢唑林钠和哌拉西林舒巴坦钠，改用乳酸左氧氟沙星注射液0.6 g静脉滴注，次/d，并予注射用头孢替唑钠1.5 g静脉滴注，2次/d，加用二甲双胍片0.5 g餐前15 rain i：1服，3次/d.药师建议不用头孢替唑钠，且左氧氟沙星宜改为每日2次，每次0.3 g，医生未采纳。

第3天，患者仍咳黄色黏液痰，痰液量较前日稍有减少，易咳出，感喘累较前稍有缓解，四肢红斑较前无增减，瘙痒减轻，心率次/rain.大便3次，呈稀糊状。皮肤科医师会诊后考虑红斑为固定型药疹。加用咪唑斯汀片10 mg，口服，每晚1次；维生素C片0.2 g，口服，3次/d；注射用氢化可的松琥珀酸钠150 mg，静脉滴注，次/d；枯草杆菌肠球菌二联活菌胶曩2粒，3次/d；改盐酸氨溴索注射液为氨溴索口服液10 mL，3次/d；改布地奈德1 mL+复方异丙托溴氨2.5 mL为高氧雾化，2次/d.药师嘱咐因氢化可的松琥珀酸钠可影响血糖，应注意监测和控制血糖，建议微生态制剂与左氧氟沙星间隔2 h使用。

第5天，患者感咳嗽较前明显好转，心率96次/min，四肢红斑较前无增多，大便3次，呈稀糊状。复查血常规示白细胞计数为12.8×109/L.前日停用头孢替唑钠，改用乳糖阿奇霉素0.5 g静脉滴注，1次/d，当日停止静脉使用激素。

第7天，患者活动后气促明显缓解，但活动后感心悸明显，四肢红斑较前无增多。前一日出现恶心，呕吐1次，呕吐物为胃内容物，约50 g，无咖啡样物质；心率106次/min，大小便正常。立即给予胃复安10 mg肌肉注射。复查血常规示白细胞计数13.2×10 /L，中性粒细胞百分比66.5% .停用阿奇霉素，加用胃复安10 mg，服，3次/d；参松养心胶囊0.8 g，口服，3次/d.第8天，患者活动后心悸明显，心率98次/rain，仍感上腹部不适，恶心，无呕吐，四肢红斑较前无增多。药师建议停用氨茶碱，临时服用伊托必利片50 mg，医生采纳。

第10天，患者偶有咳嗽，无明显咳痰，感阵发性心悸，无胸闷、气促、上腹部不适。体格检查示血压120/7 1 Ini/l Hg，心率99次/min.停用维生素C、布地奈德和复方异丙托溴氨。

第13天，患者平路行走无明显喘累，无上腹不适、恶心，皮疹较前无增多，无水泡，大小便正常，心率97次/min.监测血糖、血压控制尚可。患者自觉症状好转，不愿继续住院，于当日出院。

用药分析抗菌药物的使用慢性阻塞性肺疾病合并细菌感染时，常见的病原菌为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、肺炎克雷伯杆菌等 .本例患者在住院期间多次调整抗感染治疗方案，先后使用了哌拉西林舒巴坦钠、五水头孢唑林钠、头孢替唑钠、左氧氟沙星、阿奇霉素。第天是在痰培养结果出来之前，医生经验性给予哌拉西林舒巴坦钠和五水头孢唑林钠抗感染，虽然两者抗菌谱不尽相同，但均为B一内酰胺类抗菌药，作用机制相同，都是作用于细菌细胞壁，合用会产生竞争性拮抗，故药师建议给予左氧氟沙星与五水头孢唑林钠或哌拉西林舒巴坦钠。第2天痰培养结果为革兰阳性球菌，抗菌药物调整为左氧氟沙星与头孢替唑钠，其中头孢替唑钠体外抗菌作用与头孢唑林相仿，均属第1代头孢菌素 1，更换缺少依据。

时间依赖型抗菌药物的杀菌效果主要取决于血药浓度超过所针对细菌的最低抑菌浓度（MIC）的时间，其持续时间应超过给药问期的40% ～50%才能获得最佳治疗效果。半衰期介于1～2 h的一内酰胺类每日给药2～3次，即可使大部分给药问隔时间中的药物浓度高于MIC；若半衰期为30～60 min，推荐用法为4～6 h给药1次，需每日超过3次给药。哌拉西林、五水头孢唑林钠及头孢替唑钠的半衰期分别为0.6～1.2 h，1.5～2.0 h，1.5 h，哌拉西林每日3次给药更为合理。

浓度依赖型抗菌药物的抑菌活性与其浓度呈正比，当最大血药浓度大于致病菌MIC的8 10倍时，抑菌活性最强，有较强的抗生素后效应（PAE），血药浓度低于MIC时对致病菌仍有一定的抑菌作用。喹诺酮类虽属浓度依赖型抗菌药物，但其不良反应有明显的浓度依赖性及中枢神经系统毒性，临床应限制喹诺酮类药物使用较高的剂量，也不建议日剂量集中使用 .故左氧氟沙星每日次，每次0.3 g更为合理。

激素和微生态制剂的使用患者糖化血红蛋白为7% ，血糖控制欠佳，所以药师建议暂不静脉使用糖皮质激素，而选择全身性作用较低的吸人型布地奈德 ，后在血糖控制较好的前提下使用氢化可的松琥珀酸钠静脉给药，既可缓解患者的喘累，又可治疗过敏性疾病，但仍需密切监测患者血糖。

患者既往大便每日2～3次，考虑为糖尿病致肠道功能紊乱，药师建议加用枯草杆菌肠球菌二联活菌胶囊调节肠道功能。现在 关于微生态制剂与抗生素的相互作用尚存在争议。

者至少间隔2 h以上使用两药。

药物不良反应分析因此建议患患者先后出现两次不良反应。第1次为第1天输液后输液穿刺部位出现红斑，后双前臂及足背出现红斑，伴瘙痒。药师考虑为药物引起，因此建议不用头孢替唑钠，但医生未采纳。后经皮肤科会诊后诊断为固定型药疹，给予咪唑斯汀及维生素C抗过敏治疗。

药疹又称药物性皮炎，是药物通过注射、内服、吸入等途径进入人体后引起的皮肤、黏膜反应，是药物副作用中最常见的一种。常见易引起药疹的药物有解热镇痛类、磺胺类、抗生素类、镇静催眠药及抗癫痫药、异种血清及疫苗等 .后药师详细询问患者及其家属得知，患者既往在使用B一内酰胺类药物后也会出现相同情况。尽管药疹是治疗过程中出现的难以预料的副作用之一，但医生应详细询问患者药物过敏史，并告知患者，尽量避免药疹的发生。第2次不良反应为人院第7天和第8天出现的恶心、呕吐。患者在晚间输完氨茶碱后1 h左右出现恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，立即给予胃复安10 mg肌肉注射。考虑为氨茶碱引起。氨茶碱安全范围小，治疗指数窄，用药必须个体化，用药前应充分考虑年龄、性别、病理生理及影响茶碱血药浓度的药物因素。本例患者使用的药物中，阿奇霉素、左氧氟沙星及氢化可的松琥珀酸钠均可使茶碱的清除率降低，血药浓度升高，甚至出现毒性反应。因此药师建议停用氨茶碱，后患者恶心、呕吐症状逐渐缓解。

药品的不良反应是合格药品在正常用法用量下出现的有害的或意外的反应。许多不良反应可以通过干预得到减轻或减少。临床医生由于注重患者病情的诊断和治疗，往往忽视了药品的不良反应，这正是临床药师发挥作用的时候。本例患者因临床药师的参与，避免了可能出现的进一步伤害，为患者节约了医疗费用，减少了住院天数，也为医生安全、合理用药增加了保障。

体会药师参与查房，完善治疗方案，减少不良反应的发生，促进合理用药，是开展临床药学工作的重要方面。药师只有深入临床一线，成为治疗团队中的一员，才能及时了解患者的用药情况，及时发现问题并解决问题，及时进行反馈和指导，避免用药过程中出现问题和错误。因此，临床药师不仅要掌握丰富的药学知识，还要有一定的医学知识、临床实践经验和沟通技巧，才能对临床药学服务产生更有益的影响。