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医师变更体检表

2014-09-23 11:24 来源:医学教育网

医师变更体检表:



姓 名
  性 别   出生年月   照片
身份证号   联系电话  
工作单位(毕业院校)  
请您如实提供既往病史,如隐瞒病史责任自负。(在每一项后面打√)
如填写“有”,请做详尽描述。(包括:病种、分期、治疗情况)
精神病 无□ 有□
癔症 无□ 有□
吸食、注射毒品史 无□ 有□
慢性肾炎 无□ 有□
传染性疾病 无□ 有□
癫痫病 无□有□
严重的神经官能症 无□有□
器质性心脏病、心肌病 无□有□
尿毒症 无□有□
影响肢体活动的神经系统疾病 无□有□
基本情况 身高 cm 体重 Kg 血压 / mmHg 医师签字:
内科 呼吸系统   心脏   医师意见:

签字
神经系统   腹部器官  
其他  
外科 颈部   皮肤   医师意见:

签字
脊柱   四肢关节  
其他
眼科 裸眼
视力
矫正视力 色觉
功能
医师意见:

签字
其他

耳鼻
喉科
听力 左耳 米 右耳 米 医师意见:

签字
唇腭   嗅觉  
耳鼻咽喉   其他  
胸部X线
正位片

医师签名:
化验单粘贴处(必检项目)
肝 功:(谷丙转氨酶)
肾 功:(肌酐尿素氮)
乙肝两对半:医学|教育网搜集整理
丙肝:
 
体检结论:医学教|育网搜集整理


主检医师签字:
体检医院公章:
年 月 日
                               

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