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执业医师情况登记表

2014-09-24 13:48来源:医学教育网T大

执业医师情况登记表：

1. 个人信息 照片
姓 名 　 性 别 　
出生年月 　 籍 贯 　
民 族 　 政治面貌 　
学　　历 　 学　　位 　
专业技术资格 　 身份证号 　
户籍所在地 省（区、市） 市（区、县） 区（街道）
家庭详细地址 　 邮政编码：
联系电话 　 电子邮箱 　
2. 受聘前医师资格相关信息
医师资格证书编码 　 发证时间 　
执业类别 　□临床 □公共卫生 □口腔 □中医
受聘前是否注册执业？ 　□是 　　　 □否
医师执业证书编码 　 发证时间 　
执业地点 　 执业范围 　
3.受聘前3个月的工作状况
□从事执业范围内相关工作 □在职，但没有从事执业范围内相关工作
□已退休，没有被重新聘用工作 □无业
如在从事执业范围内相关工作，工作单位为：
A □私立医疗机构，具体为下列：
□民营医院　　　□个体诊所 □其他，请注明　　　　　　　　
B □政府主办医疗卫生机构，具体为下列：
□综合医院　　　□专科医院　　　 □工矿企业医院（医务室）
□慢性病防治所　□疾病预防控制中心 □其他，请注明　　　　　　　　
如在政府主办医疗卫生机构工作，工作身份为：　
□正式职工　 □临时聘用人员 □退休，被重新聘用人员www.med126.com
4. 教育培训情况（从初中填起，含进修和培训）
起始年月 终止年月 所在院校 专业 学位
　 　 　

　

　
5. 工作经历
起始年月 终止年月 工作单位 职称 从事专业
　 　 　 　 　
6. 个人奖惩情况
　
7. 受聘医师所在乡镇卫生院基本情况
乡镇卫生院名称 省（区、市） 市 县 乡镇卫生院
通信地址 　 邮政编码：
法人代表 　 联系电话 　 传真 　
8. 受聘后注册执业情况
医师执业证书编码 　 变更或注册时间 　
执业地点 　 执业范围 　

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