医师注册审核表填写
2014-10-10 16:11 来源：医学教育网
医师注册审核表填写：
| 姓 名 | ××× | 性 别 | × | 照片 | ||
| 出生年月 | 1980.8 | 民 族 | 汉 | |||
| 学 历 | 中专/大专/本科（填写最高医学专业学历） | 所学系、专业 | 临床医学 | |||
| 家庭地址及 邮政编码 |
家庭地址：开平市三埠新昌中路×××× 邮政编码：529300 |
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| 专业技术职务 任职资格 |
按现职称填写（医士\医师\主治医师\副主任医师\主任医师） | |||||
| 身份证号码 | ×××××××××××××××××× | |||||
| 申请执业机构 名称及登记号 |
机构名称：开平市中心医院 （注：所填内容要跟机构证一致） 登记号 ：×××××× 医学|教育网搜集整理 |
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| 申请执业 机构地址 |
×××××× （注：所填内容要跟机构证一致） |
邮政 编码 |
××× |
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| 申请执业类别 | 临床（或中医、口腔、公共卫生） | |||||
| 获得执业 助理医师 资格的时间 |
20XX年X月X日（医师资格证书签发时间） |
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| 获得执业医师 资格的时间 |
20XX年X月X日（医师资格证书签发时间） |
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| 何时何地因何 种原因受过何 种处罚或处分 |
无 |
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| 个 人 工 作 经 历 | |||
| 时 间 | 单 位 | 技术职务 | 证 明 人 |
| 2008-2至2010-1 | ×××× | 医师 | ×× |
| 2010-2至今 | ×××× | 医师 | ×× |
| 身体和健康 状 况 |
良好 |
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| 业务水平 考核机构 或组织的 名称和培 训时间及 考核结果 |
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| 其他要说明的问题 | 无 |
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申请人签字： ××× （本人手写签名） 20XX 年 X 月 X 日 |
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| 考核和培训 机构或组织 的意见（包 括培训时间 及考核结果 |
印 章 负责人： 年 月 日 |
| 执业机构 意 见 |
级别：执业医师（或执业助理医师、乡镇执业助理医师） 类别：按医师资格证书类别填写（临床、中医、口腔、公共卫生） 拟聘用科目：（按实际聘用岗位科目填写，参考填表说明第9点） 负责人：× × 印 章 20XX 年 X 月 X 日 |
| 执业机构 上级主管 部门审批 意 见 |
级别： 类别： 拟聘用科目： 负责人： 印 章 年 月 日 |
| 卫生行政 部门审批 意 见 |
执业机构及登记号： 机构地址及邮编： 级别： 类别： 聘用的科目： 印 章 负责人： 年 月 日 |
| 医师执业 证书编码 |
执业医师 |
| 执业助理医师 | |
| 备 注 |
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