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执业医师定期考核证明

2014-10-27 14:23 来源:医学教育网

执业医师定期考核证明:

姓 名   性 别   出生年月  
民 族   所学专业   医学学历  
取得学历
年 月
  有效身份证件号码  
报考类别  
试用机构 名称  
地址   邮编  
登记号   法人姓名  
试用起止
时 间
( )年( )月 至( )年( )月
主要试用
岗位(科室)
岗位(科室)
名称
带教老师评价 带 教 老 师
医师执业证书号码
带教老师签字
合格 不合格
         
         
         
         
         
试用机构
考核意见
及承诺
合格 ( ) 不合格( )

承诺本表中所证明内容及所附材料均真实、合法、有效,符合国家有关规范、标准和规定。如有不实之处或侵权行为,我单位愿负相应责任,并承担由此所造成的一切后果。

单位法人代表/法定代表人签字: 单位公章

年 月 日

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