医师外出会诊表
2014-10-31 11:23 来源：医学教育网
医师外出会诊表：
| 受邀医师 | 所在科室 | 邀请医院 | |||||
| 受邀医师意见 | □外出会诊期间的医疗风险和个人人身安全由邀请医师和本人负责，同意前往。 □无法安排会诊。 医师（签字）： 年 月 日 |
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| 科室审查意见 | □本科工作安排妥当，可以安排该医师前往会诊； □本科工作紧张，暂不考虑医师外出会诊。 科主任（签字）： 年 月 日 |
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| 医务科登记备案情况 | □会诊手续齐全，安排医师前往会诊； □本科手续不全，请会诊医师在返回2天内到医务科补办手续。 □暂不安排该医师外出会诊。 医务科 年 月 日 |
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| 会诊时间 | 出发时间 | 年 月 日 | 返院时间 | 年 月 日 | |||
| 会诊目的 | □协助诊断，指导治疗； □协助手术；医学|教育网搜集整理 □其他：___________________ |
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| 会诊费用缴纳 及分配情况 |
患者支付_________________元； 受邀医院支付________________元。 会诊医师提取______________元。 注：（是/否）利用正常工作时间外出会诊。 |
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| 备注 | |||||||
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