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国家医师定期考核表：

姓名		性别		出生年月		年 月		相 片
学历		毕业学校
工作单位				参加工作时间		年 月
医师资格证书编码				取得时间		年 月
医师执业证书编码				取得时间		年 月
执业情况	在职/返聘	执业经历	年		执业范围
医 师 行 为 记 录	良好 行为 记录	受到的表彰、奖励
		完成的政府指令性任务
		取得的科研技术成果
	不良 行为 记录	违反医疗卫生管理法规和诊疗规范受到行政处罚、处分情况
		发生医疗事故情况
考 核 意 见	工 作 成 绩 评 定	完成工作数量 合格□ 不合格□ 完成工作质量 合格□ 不合格□ 完成政府指令性工作情况 合格□ 不合格□ 执业机构评定意见： 合格□ 不合格□ 执业机构盖章 年 月 日
		考核机构复核意见： 同意□ 不同意□
	职业 道德 评定	执业机构评定意见： 合格□ 不合格□ 执业机构盖章 年 月 日
		考核机构复核意见： 同意□ 不同意□
	业 务 水 平 测 评	□有关法律、法规、专业知识以及专业技术操作的考核或考试 □对其本人书写的医学文书的检查 □患者评价和同行评议 □省级卫生行政部门规定的其他形式 结论 合格□ 不合格□ 考核机构盖章 年 月 日
考核结果		考核结论 合格□ 不合格□ 考核机构盖章 年 月 日
备注

注：1.在选定的□内打“∨”。

2.考核不合格原因、对考核结果提出复核申请的处理意见及其他需要说明的记入备注栏。



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