3月11日至13日，2016中国国际心力衰竭大会暨中国医师协会心力衰竭专业委员会第一届学术年会在北京国际会议中心隆重召开。南方医科大学南方医院心内科的许顶立教授在会上做了题为“急性心衰患者容量管理”的精彩报告。

急性心衰管理与利尿剂

急性心衰已经成为年龄＞65岁患者住院的主要原因（急性冠脉综合征），其中15%~20%为新发心衰，大部分为慢性心衰急性失代偿。急性心衰预后较差，住院病死率为3%，6个月的再住院率约为50%，5年病死率高达60%。急性心衰的病因包括慢性心衰急性加重、急性心肌坏死和（或）损伤（广泛AMI、重症心肌炎）与急性血液动力学障碍。在治疗过程中，患者需采取坐位、吸氧及吗啡镇静。此外，静脉袢利尿剂的使用在急性心衰救治中也有重要作用。利尿效果不佳者可根据血压、心排、灌注及禁忌症等情况选择正性肌力药物或血管扩张剂。超滤也可减少肺部及全身淤血。

ADHERE注册研究显示，美国医生在治疗急性心衰患者时应用最多的药物是利尿剂（89.4%），其次是硝酸甘油（12.7%）、多巴酚丁胺（12.5%）与多巴胺（10.5%）等。减轻心衰患者充血的措施包括：

①限盐；

②限制液体摄入；

③袢利尿剂（口服或静脉）；

④噻嗪类利尿剂（口服）；

⑤醛固酮受体拮抗剂（口服）；

⑥加压素拮抗剂（苏麦卡，口服）；

⑦人重组脑钠肽（新活素，静脉）；

⑧超滤/透析

2015年发表于《NatRevCardiol》的文章建议，急性心衰患者首选袢利尿剂治疗，效果不佳时更换另一种袢利尿剂；效果还不理想时可再联用噻嗪类利尿剂、醛固酮拮抗剂；仍少尿者可使用新型口服利尿剂或应用高渗生理盐水，也可选择多巴胺或超滤治疗。CARRESS-HF研究发现，通过调整利尿剂剂量或加用新型口服利尿剂可以实现和超滤相当的效果（体重降低情况），而且患者在超滤过程中出现了肌酐升高的情况，因此研究提示在药物治疗效果不佳时方可采用超滤。而ESCAPE研究发现，心衰患者应用利尿剂剂量越大，其死亡风险则越高。由此可见，如何用最小剂量的利尿剂实现最佳利尿效果还是值得我们思考的问题。

在有效使用利尿剂的前提下，严格限制急性心衰患者水盐摄入的做法已经无法带来明显临床获益。合理使用利尿剂是其他心衰治疗药物取得成功的关键因素之一，剂量不足或利尿剂抵抗常出现患者病情得不到缓解甚至病情加重的情况；不恰当的大剂量使用利尿剂则会导致血容量不足，发生低血压、肾功能不全和电解质紊乱。对急性心衰患者进行容量状态的评估可以指导临床利尿剂的使用，而容量状况的临床评价，特别是鉴别利尿剂治疗时体液容量正常与否，仍面临很大挑战。

2007年发表于《Circulation》的美国研究显示，大多数心衰住院患者的体重增加并不明显，60%患者体重增加不超过2磅。ADHERE研究显示，50%以上ADHF患者住院期间体重变化不足5磅。这是否表明心衰患者肺淤血不仅仅是容量问题，还涉及其他因素呢？这也值得大家去思考。

容量状态的无创评估方法

心衰患者容量负荷过重的指标包括：

①临床症状有少尿、浮肿、夜间阵发性呼吸困难等；

②临床体重有第三心音、腹水、颈静脉怒张、肝颈回流征等；

③胸部X线检查可见上叶血管扩张、心脏扩大、肺泡间质水肿、肺动脉扩张、胸腔积液、克氏线等；

④超声检查显示肺部B-Lines、下腔静脉直径增宽；

⑤血清生物标志物（BNP/NT-proBNP）升高。

上述这些表现或指标的变化有助于容量负荷的评估，但采用单一指标进行判断时常存在一定的局限性，需要进行综合评估。

容量状况的临床评价（一）

应用利尿剂后24小时尿量的变化是最常用的指标之一，慢性心衰患者一般应维持尿量2000ml/日左右，急性心衰患者常需要保持尿量3000ml/日以上。

每日尿量仅对利尿剂抵抗的评估有帮助，并不能直接用于患者容量状况的临床评价。

容量状况临床评价（二）

2013年ACC/AHA心衰管理指南推荐每个患者都应评估容量状态和生命体征。这包括体重的系列评估，以及经静脉压和外周水肿或端坐呼吸的出现。

体重影响因素繁多许多患者从来不会水肿，哪怕是容量严重超负荷，特别是小于65岁的患者。水肿常表明有4磅以上的体液潴留，如果食欲减退，即使体液增加，体重也经常没有变化。当患者吃得多，患者的体重也会增加。

标准的中间指标（如是否出现颈静脉压的升高，水肿、+S3或呼吸困难等）对容量状况的临床评价是有益的，但常常缺乏敏感度和可靠性。

容量状况的临床评价（三）

下腔静脉超声对ADHF患者进行临床旁的下腔静脉超声检查显示，呼气和吸气末直径的变化≤15%时诊断ADHF容量超负荷的特异性和敏感性分别为84%和92%；如同时下腔静脉超过10mm将诊断ADHF容量超负荷的特异性提高到91%，但操作中干扰因素很多。

容量状况的临床评价（四）

总血容量的测量总血容量=红细胞量+血容量，能被量化，使用标准化的、半自动的、基于计算机的、可靠的临床实验室测试。使用BVA-100血容量分析器；技术：指示剂稀释原则，静脉注射低剂量（5-30uCi）I-131标记的白蛋白。

容量状况的临床评价（五）

血液浓缩6个ADHF研究检测了利尿剂治疗期间的血液浓缩。在这6个研究中，没有共同或统一的血液浓缩（HC）定义。Testani等把HC定义为以下3种血管内物质的浓度至少有2种增加：总的血浆蛋白、住院期间的白蛋白或红细胞压积的最高值。其他5个研究把HC定义为Hgb（血红蛋白浓度）和/或Hct（红细胞比积）的增高。

容量状况的临床评价（六）

血浆BNP水平急性心衰治疗后NT-proBNP下降30%即可判定治疗有效。

容量状况的临床评价（七）

生物电阻抗矢量分析法（BIVA）是目前较为精确量化人体细胞外液的方法，可以进行床旁操作。将8枚电击分别置于颈部和胸部两侧，利用心动周期中胸部电阻抗的变化测量左心室收缩时间并计算心排血量，简单可靠，重复性好，但易受干扰，临床应用受到限制。

BIVA经与“金标准”核素示踪剂稀释法进行验证，两者具有良好的相关性。

容量状况的临床评价（八）

有创评估该方法适用于病情危重的患者。压力性指标是指以压力间接反映心脏前负荷，包括中心静脉压（CVP）和肺毛细血管楔压（PCWP）。CVP＞12mmHg提示存在容量超负荷；PCWP超过16mmHg反映容量超负荷。与CVP相比，PCWP能更准确的反映机体容量状态。

利尿剂是急性心衰救治措施的重要药物之一，目前不少新型利尿剂已用于临床。急性心衰时肺水肿的发生机制既与水钠潴留有关，也可能是机体水钠重新分布所致。积极探索急性心衰患者容量状态的简便、有效、准确和无创评估方法来指导利尿剂的临床应用，应该引起临床医生的高度重视。