近日，国务院办公厅印发了《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》，为下步医保改革指出了明确方向。意见指出：有条件的地区可积极探索将点数法与预算总额管理、按病种付费等相结合，逐步使用区域（或一定范围内）医保基金总额控制代替具体医疗机构总额控制。目前对医院来讲，医保资金已经占其收入的绝大部分，医保的精细化管理就显得尤为迫切。为落实国家发展改革委、卫计委《关于开展按病种收费方式改革试点有关问题的通知》和人社部《关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见》的主要精神，我中心联合《医管界》决定举办“全国医院物价收费与医保支付高层论坛暨病种控费、医疗价格、DRGs、医保智能审核与拒付风险管控培训班”。本次论坛将围绕医疗物价改革、医保资金管理、医保质量管理与评价、医保拒付管理与医保智能审核、参保者的就医管理、付费方式改革等相关专题进行交流学习，共享标杆医院的医保管理实践经验。

本次会议可以帮助医院解决的部分问题：

（1）医院医保费用拒付受哪些因素影响？

（2）医院医疗保险资金预算指标怎样分解与考核？

（3）DRG支付模式对医保管理中的工作有哪些影响？

（4）新的医疗物价改革的应对策略是什么？

一、会议安排团队五人参会免除一位带队领导会务费！

广州班：1月19日—21日                （19日全天报到）

二、会议拟聘请专家

陈维雄广东省人民医院医保处副处长

郑彦如中山大学附属第一医院医保处处长

张庆红南京大学医学院附属鼓楼医院医保办主任

刘惠娟江苏省苏州市立医院本部医保物价办主任

三、参会对象

各医院院长或主管副院长、医保处（科、办）、医务处、财务科、物价办、绩效考核办、信息中心、药剂科、护理部、质控科、病案科等相关科室负责人；各科室医保专管员；各社区服务卫生中心主任及医保负责人、各乡镇卫生院院长及医保负责人。

四、主要课程设置

（一）医疗服务价格政策解读

1、医疗物价改革对医院经济运营的影响分析及管理对策；

2、详解《医疗服务价格》中基本框架、项目编码、名称、内涵、除外内容、计价单位、收费价格和说明等方面的实战应用技巧；

3、现阶段医疗服务价格管理特征

4、按病种、诊断单元、服务单元、签约服务包医疗服务定价方式的实战应用；

5、医疗服务价格及管理模式

（二）医院医疗服务价格管理的实施与操作（本课程首次启用MBA授课方式——行动式学习，让您参与课程中，破解实施的障碍，学习解决问题的工具和方法）

1、医院物价体系建设              2、医院物价团队人力资源管理

3、医院物价管理案例分析          4、等级医院评审条款解析

5、医院医疗服务价格管理机构设置  6、医院医疗服务价格管理机构工作分工

7、物价管理案例一：乳腺病去调研  8、物价管理案例二：手术项目成本分析

9、物价管理案例三：临床科室收费自查

（三）医保付费方式改革经验分享

1、案例1：某医院按病种付费在医院的实施分析；

2、案例2：DRG支付模式在某医院医保管理中的实践；

3、案例3：某医院医保付费总额控制之下的医保管理探索。

（四）DRGs应用与医保支付

1、DRGs的分组与应用

1）DRGs基本策略与分组方式  2）基于ADRGs到DRGs的统计

3）案例：MDCD耳鼻咽喉疾患与功能障碍

2、基于DRGs的评价

1）医疗服务绩效评价应用      2）DRG的应用原理与权重设定的方式

3）案例：DRGs绩效评价指标举例

4）案例：基于DRGs绩效评价指标计算：低风险组死亡

5）案例：基于DRGs绩效评价结果6）利用DRGs制定平均住院日计划

3、基于DRGs的支付

1）DRGs的应用原理           2）定额付费费率形成的基本原理

3）DRG付费的原理与工作模式

4、支付试点评价

1）项目背景和评价方法        2）试点医院服务评价与DRGs-PPS权重表

3）用于本次评估的定量评估指标

4）试点医院与对照医院主要指标比较5）效果评价与改进建议

（五）医保控费与医保质量管理

1、医疗保险相关政策法规解读；

2、某医院医保质量管理三级组织与考核评价案例分享；

3、以合理用药为依托，加强医保控费及质量管理；

4、科室绩效考核中医疗费用指标（次均费用、药占比、医保总额等）的制定；

5、医保管理与药品、医疗技术、设备、耗材管理的联动；

6、案例分享：某医院总额预付制管理办法。

（六）医疗保险资金的管理

1、医疗保险资金的年度预算编制与申报；

2、医疗保险资金的分类管理与结算（按项目付费、按病种付费、按床日付费、按定额包干结算、按总额预付年终考核结算的管理细则与结算注意事项）；

3、案例：某医院医疗保险资金对账与催欠实践经验分享；

4、案例：某医院医疗保险资金会计核算实务与日常财务管理表单分享；

5、科室医疗费用指标的动态监测与反馈实务。

（七）医疗保险拒付与风险管理

1、医疗保险谈判机制探析与案例分析；

2、案例：某医院医疗保险拒付的管理流程、风险防范、奖惩办法与原因分析；

3、医院医疗保险费用内部审核管理新进展；

4、案例：某医院医保智能审核系统在医保管理中的应用；

5、案例：某医院医疗保险患者住院风险管理与防范办法。

（八）参保者的就医管理

1、医疗保险关系转移接续政策解读及操作规程，异地就医政策解读及操作实务；

2、医联体内部患者流向监测与医保费用管理实务；

3、参保者的门诊就医、住院就医的管理要点与岗位考核。

（九）从流程再造到系统深度整合，多维度促进医保费用管理的持续改进——南京鼓楼医院医保精细化管理实务

1、由总额控制下和医保考核目标与精益管理

1）创新医保管理：南京鼓楼医院医保专员队伍建设案例分享

2）总额目标与医保质量建设管理

3）鼓楼医院单病种管理的服务策略与单病种程序架构

4）以稽查问题为抓手，不断强化规范医疗行为和规则管理（案例：南京市医保智能稽查住院系统查扣事项）

2、建立医保总额综合分析系统，实现量化统计自检

1）精准总额控费目标，实现从专科到医师的自我管理

2）数据调整：各种稽查违规数据分布及剔除

3）按南京市医保规则进行的各类费用类别归集费用自动生成结构占比表

4）精准助力学科效率效益与前瞻——科室成本、收入、效益分析

5）南京市职工医保住院费用分析

（十）新医改政策下的按病种结算管理

1、医保支付方式改革优缺点分析

1）指定病种限额结算案例分析：内镜下手术住院医疗费限额结算

2）特殊结算与医院调控策略

2、医保新病种结算模式与管理——路径：单病种管理-单病种结算

3、医保按病种结算案例分享：116种

1）结算方式与结算规则      2）按病种付费与原指定结算项目的区别

3）患者的就医管理与结算申报

4、按病种结算经验总结与费用控制

5、广州DRGs医保管理的应用与绩效考核

五、培训费及报名

培训费1350元/人（含工具书一本），资料费120元/人（微信报名每人免120元资料费），微信号：huayidongli，学分证100元/证（可自由选择），报到时收取；食宿统一安排，费用自理。

六、会务组联系方式

电话：0531-66895018

手机：18906441108

E-mail：18906441108@163.com