第二章 疾病的分布

疾病的分布是指通过疾病在人群中的发生、发展和消退的表现，描述疾病在什么时间发病多、发病少，在什么地区发病多、发病少及在哪些人群中发病多或发病少的现象，即疾病的人群现象。它可通过了解疾病在不同人群、地区和时间的分布特征来探索疾病的病因及预防疾病。这是流行病学研究的起点和基础。

研究疾病分布的意义：1.它是研究疾病的流行规律和探索疾病病因的基础。２.通过对疾病分布的描述，认识疾病流行的基本特征，是临床诊断很有价值的重要信息。３.对疾病分布规律和决定因素的分析有助于为合理地制订疾病的防制、保健对策及措施提供科学依据。

第一节

疾病频率测量指标

一、率和比

1．率：指在某一确定人群中某些事件发生的频率。一个率由分子(发生数)、分母(可能发生的总数)、事件发生的特定时间和乘数组成。大多数率是构成比，分子是分母的一部分，分子和分母代表的应该是同一人群。如果分子被限定在某一年龄、性别或种族组内,分母也应该有同样的限定。

2．比：是两个变量的数值之商，表示分子和分母之间的数量关系。而不管分子和分母所来自的总体如何。分子和分母是两个彼此分离的互不相重叠或包含的量。分子和分母本身可以是绝对数，也可以是率、比例或比。比的分子不一定是分母的一部分。率是比,但比不一定是率。

3．比例：是表示同一事物局部与总体之间数量上的比值，分子和分母的单位相同，而且分子包含与分母之中。常用 P= a/a+b表示。有两类，一、反映事物静止状态内部构成成分占全体的比重，也称构成比例，二、与动态的发生变化概率密切相关的发生频率比例，它反映一定时间内，发生某种变化者占全体的比例。

4.率和发生比例都是用来描述变量随时间变化的动态指标。区别是前者可以取任何值，是反映动态过程的一个参数，而后者取值仅在0到1之间，是变量在一定期间内发生变化的概率。两者既不相同又互相联系。

二、发病指标

(一)发病率(incidence rate)： 表示在一定期间内，一定人群中某病新病例出现的频率。发病率=一定期间内某人群中某病新病例数/同时期暴露人口数

碖，（K= 100%， 1000/千，或 10000/万）。观察时间多以年表示。

分子与分母的确定：分子是一定期间内的新发病人数。若在观察期间内一个人可多次患病时，则应分别计为新发病例数。分母中所规定的暴露人口是指可能会发生该病的人群。发病率可按不同特征(如年龄、性别、职业、民族等)分别计算，此即发病专率。

应用：用作描述疾病的分布，通过比较不同人群的某病发病率来帮助确定可能的病因，探讨发病因素，提出病因假说，评价防治措施的效果。发病率的准确性取决于疾病报告，登记制度以及诊断的正确。

(二)罹患率(attack rate)：通常多指在某一局限范围，短时间内的发病率。也是人群新病例数的指标。观察时间可以日、周、旬、月为单位。适用于局部地区疾病的爆发，食物中毒、传染病及职业中毒等爆发流行情况。其优点是可以根据暴露程度精确的测量发病机率。

(三)患病率(prevalence rate)：也称现患率。指某特定时间内总人口中某病新旧病例所占比例。可按观察时间的不同分为期间患病率=某观察期间一定人群中现患某病的新旧病例数/同期的平均人口数(被观察人数) 碖和时点患病率=某一时点一定人群中现患某病新旧病例数/该时点人口数(被观察人数) 碖。K= 100%，1000/千，或10000/万。期间患病率实际上等于某一特定期间开始时患病率加上该期间内的发病率。

1.患病率的影响因素：(1)影响升高的因素：①病程延长，②未治愈者的寿命延长，③新病例增加(即发病率增高)，④病例迁入，⑤健康者迁出，⑥易感者迁入，⑦诊断水平提高，⑧报告率提高。(2)影响降低的因素：①病程缩短，②病死率高，③新病例减少(发病率下降)，④健康者迁入，⑤病例迁出，⑥治愈率提高。

2.患病率取决于发病率和病程。患病率的变化反映出发病率的变化或疾病结果的变化或两者兼有。患病率水平(所有病例)随着发病率(新病例)增高而增高，并随着疾病恢复的加速或死亡的加速而下降。某地某病发病率和该病的病程在长时间内保持稳定时，患病率=发病率病程，即：P=ID。

3.应用患病率通常用来表示病程较长的慢性病的发生或流行情况。如冠心病、肺结核等。可为医疗设施规划，估计医院床位周转，卫生设施及人力的需要量，医疗质量的评估和医疗费用的投入等提供科学的依据。

(四)感染率 (infection

rate)：是指在某个时间内能检查的整个人群样本中，某病现有感染者人数所占的比例。感染率= 受检者中阳性人数/受检人数 K , K=100%。感染率常用于研究某些传染病或寄生虫病的感染情况和分析防治工作的效果，估计某病的流行势态，为制定防治措施提供依据。特别是对隐性感染、病原携带及轻型和不典型病例的调查较为有用。如乙型肝炎、乙型脑炎、脊髓灰质炎、结核、寄生虫等。

(五)续发率 (secondary attack rate， SAR)：指在某些传染病最短潜伏期到最长潜伏期之间，易感接触者中发病的人数占所有易感接触者总数的百分率。续发率＝一个潜伏期内易感接触者中发病人数/易感接触者总人数

×100％。多指在一个家庭内、病房、集体宿舍、托儿所、幼儿园班组中第一个病例发生后，在该病最短与最长潜伏期之间出现的病例称续发病例。有时称二代病例。计算时，须将原发病例从分子及分母中去除。对那些在同一家庭中来自家庭外感染或短于最短潜伏期、或长于最长潜伏期者均不应计入原发病例。续发率可用于分析传染病流行因素，包括不同条件对传染病传播的影响(如年龄、性别、家庭中儿童数、家庭人口数、经济条件等)及评价卫生防疫措施的效果(如对免疫接种、隔离、消毒等措施的评价)。

三、死亡指标

(一)死亡率(motality rate)：表示在一定期间内，在一定人群中，死于某病(或死于所有原因)的频率。其分子为死亡人数，分母为发生死亡事件的总人口数(通常为年中人口数)。常以年为单位。死亡率=某期间内(因某病) 死亡总数/同期平均人口数

K，K= 100%， 1000/千，或 10000/万。死于所有原因的死亡率称死亡粗率(crude death rate) 。按不同特征如：年龄、性别、职业及病因等分别计算，即死亡专率。死亡率是测量人群死亡危险最常用的指标。既可反映一个地区不同时期人群的健康状况和卫生保健工作的水平，也可为该地区卫生保健工作的需求和规划提供科学依据。死亡专率可提供某病死亡在人群、时间、地区上的变化的信息。用于探讨病因和评价防治措施。

(二)病死率(fatality rate)：是表示一定时期内(通常为１年)，患某病的全部病人中因该病死亡者的比例。病死率=某时期内因某病死亡人数/同期患某病的病人数

K，K=100%。如果某病处于稳定状态时：病死率=某病死亡率/某病发病率

碖，K=100%。病死率可表明疾病的严重程度，也可反映医疗水平和诊断能力，多用于急性传染病，较少用于慢性病。医疗设备好，规模较大的医院接受危重型病人比较小的医院要多，病死率可能高于小医院。所以病死率评价不同医院医疗水平，要注意可比性。

(三)生存率(survival rate)：是指接受某种治疗的病人或患某病的人中，经若干年随访(通常为1、3、 5 年)后，尚存活的病人数所占的比例。生存率＝随访满n年尚存活的病例数/随访满n年的病例数 ×100％。生存率反映疾病对生命的危害程度，用于评价某些病程较长疾病的远期疗效。在慢性病、癌、心血管疾病、结核病等的研究中常常应用。

(四)累积死亡率(cumulative mortality rate)指在一定时间内死亡人数占某确定人群中的比。为了说明在某一年龄以前死于恶性肿瘤的累积概率的大小，有时可由各年龄死亡率相加获得。多用百分率来表示。

四、残疾失能指标

(一)病残率：某一人群中，在一定期间内每百(或千、万、十万)人中实际存在的病残人数。即是指通过询问调查或健康检查，确诊的病残人数与调查人数之比。病残率=病残人数/调查人数K，K=100%，1000/千。

(二)潜在减寿年数(potential years of life lost,PYLL)：是某病某年龄组人群死亡者的期望寿命与实际死亡年龄之差的总和。即是指死亡所造成的寿命损失。潜在减寿年数是人群中疾病负担测量的一个直接指标。也是评价人群健康水平的一个重要指标。可用于衡量某种死因对一定年龄组人群的危害程度。即可反映出对各年龄组人群的危害大小。为确定不同年龄组重点疾病提供了科学手段。

潜在减寿年数是在考虑死亡数量的基础上，以期望寿命为基准，进一步衡量死亡造成的寿命损失，强调了早亡对健康的损害。用潜在减寿年数来评价疾病对人群健康影响的程度，可消除死亡者年龄构成的不同对预期寿命损失的影响。该项指标可用来计算不同疾病或不同年龄组死者总的减寿年数。

用途：(1)计算每个病因引起的寿命减少年数，并比较各种不同原因所致的寿命减少年数。(2)将某一地区(县)和另一标准地区(或省)相比较。(3)在卫生事业管理中，筛选确定重点卫生问题或重点疾病时，潜在减寿年数是一个很有用的指标，同时也适用于防治措施效果的评价和卫生政策的分析。

(三)伤残调整寿命年(disability adjusted life year, DALY)：指从发病到死亡所损失的全部健康寿命年，包括因早死所致的寿命损失年(YLL)和疾病所致伤残引起的健康寿命损失年(YLD)两部分。是一个定量的计算因各种疾病造成的早死与残疾对健康寿命年损失的综合指标。是将由于早死(实际死亡年数与低死亡人群中该年龄的预期寿命之差)造成的损失和因伤残造成的健康损失二者结合起来加以测算的。

用途：（1）跟踪全球或一个国家或某一个地区疾病负担的动态变化及监测其健康状况在一定期间的改进，还可对已有的措施计划进行初步的评价，测定医疗卫生干预措施的有效性。(2)对不同地区、不同病种进行DALY分布分析，帮助确定危害严重的主要病种，重点人群，和高发地区，为确定防治重点及研究重点提供重要信息依据。(3)进行成本效果分析，研究不同病种，不同干预措施挽回一个DALY所需的成本，以求采用最佳干预措施来防治重点疾病，使有限的资源发挥更大的挽回健康寿命年的效果。

第二节 疾病流行强度

一、散发(sporadic)：发病率呈历年的一般水平，各病例间在发病时间和地点方面无明显联系,散在发生。多与此前三年该病的发病率进行比较。适用于范围较大的地区。出现散发原因：1．该病因在当地常年流行或因预防接种的结果使人群维持一定的免疫水平，所以出现散发。2．有些以隐性感染为主的疾病，可出现散发。如脊髓灰质炎、乙型脑炎等。3．有些传播机制不容易实现的一些传染病也可出现散发。4．某些长潜伏期传染病也易出现散发，如麻风。

二、爆发(outbreak)是指在一个局部地区或集体单位中，短时间内突然有很多相同的病人出现。这些人多有相同的传染源或传播途径。大多数病人常同时出现在该病的最长潜伏期内。如食物中毒、托幼机构的麻疹、流行性脑脊髓膜炎等爆发。

三、流行(epidemic)：某病在某地区显著超过该病历年发病率水平如3～10倍时，称流行。流行的判定应根据不同病种、不同时期、不同历史情况进行。有时疾病迅速蔓延可跨越一省、一国或一洲，其发病率水平超过该地一定历史条件下的流行水平时，称大流行。如流感、霍乱的世界大流行。

第三节 疾病分布的形式

疾病的流行特征通过疾病在人群中的人群、时间、地区分布得以表现。

一、

人群分布特征

与疾病有关的一些人群特征可成为疾病的危险因素，这些信息包括：年龄、民族、性别、职业、收入等。

(一)年龄：作为一个混杂因素，在大多数疾病中因年龄出现的频率差异要比其他变量为大。一般来说，慢性病有随年龄增长发病率随之增加的趋势。相反，对急性传染病来说，随年龄的增加发病率有减少的趋势。年龄不仅与传染病发病频率有关,而且与疾病的严重性也有关.

1．研究疾病年龄分布的目的：(1)有助于深入探索致病因素，为病因研究提供线索。(2)可帮助提供重点保护对象及发现高危人群，为今后有针对性地开展防治工作提供依据。(3)有助于观察人群免疫状况的变化、确定预防接种对象和进行预防接种措施的实施,以保证预防接种的效果。

2．年龄分布出现差异的原因：(1)免疫水平状况、(2)暴露病原因子的机会不同、(3)有效的预防接种可改变某些疾病固有的发病特征

3.疾病年龄分布的分析方法：(1)横断面分析 (cross sectional analysis): 主要分析不同年龄组的发病率、患病率和死亡率。多用于传染病的分析。这种分析方法能说明同一时期不同年龄死亡率的变化和不同年代各年龄组死亡率的变化,而不能说明不同年代出生的各年龄组的死亡趋势。对慢性病和非传染病来说这种分析方法不能正确显示致病因素与年龄的关系。因为暴露时间距发病时间可能很长，而且致病因子在不同时间的强度可能有变化。这种方法不能正确显示致病因子与年龄的关系，是其最大的缺点。但出生队列分析方法可纠正这一缺点。(2)出生队列分析 (birth cohort analysis): 将同一时期出生的人划归一组称为出生队列(birth cohort)，可对其随访若干年，以观察死亡情况。利用出生队列资料将疾病年龄分布和时间分布结合起来描述的一种方法称出生队列分析方法。该方法在评价疾病的年龄分布长期变化趋势及提供病因线索等方面具有很大意义。它可以明确地呈现致病因子与年龄的关系，有助于探明年龄、所处时代特点和暴露经历在疾病的频率变化中三者的作用。

(二)性别：有关疾病的死亡率与发病率的分析存在着明显的性别差异，通常男性死亡率高于女性，但发病率通常女性较高。某些疾病死亡率的性别差异，从中可见杀人的性比例 (男：女)接近4，慢性呼吸道疾病接近3，而糖尿病两性几乎无差异。

疾病分布出现性别差异的原因包括：1. 男女两性暴露或接触致病因素的机会不同 2. 疾病的性别分布差异也与两性的解剖，生理特点及内分泌代谢等生物性的差异有关内分泌或生理因素可使不同性别易患疾病或者被得以保护而不患病。3.男女职业中毒发生率不同是由于妇女较男性更少受雇于从事一些危险性很大的职业有关。4.两性生活方式、嗜好不同也可能出现疾病的性别分布差异。

(三)职业：在研究职业与疾病的关系时应考虑以下几方面：1. 疾病的职业分布不同与感染机会或暴露于致病因素的机会不同有关。2.暴露机会的多少与劳动条件有关。3. 职业反映了劳动者所处的社会经济地位和卫生文化水平。3. 不同职业的体力劳动强度和精神紧张程度不同，在疾病的种类上也有不同的反映。

(四)民族：分布差异的主要原因是： (1)与不同民族、种族的遗传因素有关 (2)与不同民族间的社会经济状况不同有关: (3)与风俗习惯、生活习惯和饮食习惯有关(4)与各民族所处定居点的地理环境、自然条件及社会条件的不同影响有关(5)与医疗卫生质量和水平不同有关。在分析疾病患病的民族与种族差异时，不能单纯地从一方面去找原因，应综合起来去分析，特别是当种族差异同时伴有社会经济状况差别时。

(五)宗教：不同宗教有其各自独立的教义、教规，对其生活方式也产生一定影响。不同人群因宗教信仰不同，其生活方式也有明显差异，使疾病的分布频率也出现显著差别。讨论宗教对疾病的影响时还应兼顾到不同民族的生活条件、居住环境、饮食卫生习惯、风俗习惯及心理状态等因素的影响。

(六)婚姻与家庭：1.不同婚姻状况人的健康常有很大差别2.婚姻状况对女性健康有明显影响3.近亲婚配4.家庭成员中因数量、年龄、性别、免疫水平、文化水平、嗜好不同对疾病分布频率也会产生影响。

(七)流动人口：(1) 流动人口是传染病爆发流行的高危人群。(2) 流动人口是疫区与非疫区间传染病的传播纽带。 (3) 流动人口对传播性传播疾病起到重要作用。 (4) 流动人口给儿童计划免疫的落实增加难度。

二、时间分布特征

(一)短期波动：短期波动是以日、周、月计数的短期观察数据的汇总，含义与爆发相近，区别在于爆发常用于少量人群，而短期波动常用于较大数量的人群。短期波动或爆发系因人群中大多数人在短时间内接触或暴露同一致病因素所致。如食物中毒的爆发，多因大量人群同时食用相同的被污染食物引起，其潜伏期短，发病可在几天或几小时内达高峰。传染病的流行曲线多呈对数常态分布，曲线达高峰的速度与流行期限、传染性、潜伏期长短、人群中易感者的比例及易感人群的密度等因素有关。非传染病如上海市桑毛虫皮炎以及自然灾害、人为造成的环境污染等都会引起短期波动或爆发。原因易查，应及时调查研究，采取防制措施。

(二)季节性：疾病每年在一定季节内呈现发病率升高的现象称季节性(seasonal variation)

1.严格的季节性，多见于虫媒传播的传染病。2.季节性升高，如全年均有发生的呼吸道传染病，却多见于冬春季。季节性升高的原因： (1)病原体的生长繁殖受气侯条件影响，因季节而异。(2)媒介昆虫的吸血活动、寿命、活动力及数量的季节消长均受到温度、湿度、雨量的影响。(3)与野生动物的生活习性及家畜的生长繁殖等因素有关，(4)受人们的生活方式、生产、劳动条件、营养、风俗习惯及医疗卫生水平变化的影响。(5)与人们暴露接触病原因子的机会及其人群易感性的变化有关。

(三)周期性：周期性是指疾病发生频率经过一个相当规律的时间间隔，呈现规律性变动的状况。通常每隔1、2年或几年后发生一次流行。1.疾病周期性病因与必备条件是：(1)多见于人口密集，交通拥挤的大中城市。(2) 传播机制容易实现的疾病，人群受感染的机会较多，只要有足够数量的易感者疾病便可迅速传播。(3) 由于这类疾病可形成稳固的病后免疫，所以一度流行后发病率可迅速下降。(4)易感者积累的速度及病原体变异的速度。 2．流行的间隔时间取决于：(1)前一次流行后所遗留下的易感者人数的多少。 (2)新的易感者补充积累的速度。(3) 人群免疫持续时间的长短。周期性并不是固定不变的。（4）有效预防措施的存在，周期性也发生改变。

(四)长期趋势(长期变异，长期变动)(secular trend，secular change)：是对疾病动态的连续数年乃至数十年的观察;在这个长时间内观察探讨疾病的临床表现、发病率、死亡率的变化或它们同时发生的变化情况，如有些疾病可表现出有经过几年或几十年的持续发病上升或下降的趋势。这种变化不仅在传染病中可观察到，在非传染病中也同样可观察到。出现的原因：(1 病因或致病因素发生了变化，为病因探讨提供了线索和依据。(2)抗原型别的变异，病原体毒力、致病力的变异和对机体免疫状况的改变，是传染病产生长期变异的主要原因。(3)诊断能力的改变、医生诊断经验和诊断技术的提高、新的诊断技术方法的引进及普及应用。(4)诊治条件，药物疗效及新的治疗方法、手段的进步和防疫措施的采取等因素对长期变异也起到重要作用。(5)登记报告及登记制度是否完善，疾病的诊断标准、分类是否发生改变 (6)由于人口学资料的变化。

三、地区分布特征

影响疾病地区分布的原因：(1)所处的特殊地理位置，地形及环境条件。如平原、山区、荒漠、沼泽地、水源、土壤中微量元素等。(2)气象条件的影响，如温度、湿度、降雨量等。(3)

当地人群的特殊风俗习惯及其遗传特征。(4)人群组成的社会文化背景如政治活动、交通条件及文化水平等。

疾病的城乡分布：城市与农村由于生活条件、卫生状况、人口密度、交通条件、工业水平、动植物的分布等情况不同，所以疾病的分布也出现差异，这种差异就是由各自的特点所决定的。城市工业较集中，严重污染，慢性病、患病率明显升高，如高血压、肺癌及其他肿瘤，城市高于农村。.农村由于卫生条件较差，肠道传染病、虫媒传染病及自然疫源性疾病，如疟疾、流行性出血热、钩端螺旋体病等均高于城市。

疾病的地区聚集性：患病或死亡频率高于周围地区或高于平时的情况称为聚集性(clustering)。研究疾病地区分布的聚集性对探讨病因或采取相应的预防策略十分重要。

地方性疾病：也称地方病(endemic disease)，指局限于某些特定地区内相对稳定并经常发生的疾病。广义上看，由各种原因所致的具有地区性发病特点的疾病均属地方病。判断依据：(1)该地区的各类居民，任何民族其发病率均高。(2)在其他地区居住的相似的人群中该病的发病频率均低，甚至不发病。(3) 迁入该地区的人经一段时间后，其发病率和当地居民一致。(4)人群迁出该地区后，发病率下降或患病症状减轻或自愈。(5)除人之外，当地的易感动物也可发生同样的疾病。

四、疾病的人群、地区、时间分布的综合描述

移民流行病学是对移民人群的疾病分布进行研究，以探讨病因。它是通过观察疾病在移民，移民国当地居民及原居地人群间的发病率、死亡率的差异，并从其差异中探讨病因线索，区分遗传因素或环境因素作用的大小。对移民疾病分布特征的研究，不仅是时间、地区和人群三者的结合研究，而且也是对自然因素、社会因素的全面探讨。常用于肿瘤、慢性病及某些遗传病的研究及进行病因和流行因素的探讨。

移民流行病学研究应遵循下列原则：(1)若环境因素是引起发病率，死亡率差别的主要原因，则移民中该病的发病率及死亡率与原居地人群的发病率或死亡率不同，而与移居地当地居民人群的发病率及死亡率接近。(2)若遗传因素主要是对发病率及死亡率起作用，则移民的发病率及死亡率不同于移居地，而与原居地人群的频率相同。

在进行分析时还应考虑移民生活条件改变的程度、和原居地及移居地的医疗卫生水平、移民移居他地的原因及移民本身的人口学特征，如：年龄、职业、文化水平、社会经济状况、种族和其他人口学因素的变化是否和非移民相同，这些均会影响到流行病学的研究结果。