一、医保药师有下列违规行为之一的,每次扣1分:
1、营业时间应在而未在岗的;
2、药品比对存在差错,未造成医保基金损失的;
3、药品未按条形码输入或现金销售未打印小票的;
4、医保结算台监控视频保留时间不到2个月;
5、现场盘点药品20种,账实不符每查实5%的;
6、对外配处方未审核或审核不到位导致医保基金不规范支出的每查实1例;
7、无故拒绝参保人员刷卡结算的。
8、未向服务对象提供医保规定格式的票据、购药票据字 迹不清晰、购药票据存根上字迹褪色或查实销售小票无参保人员签字的一年内每查实3例的;
9、未按规定上传药品编码、名称、剂型、规格、数量(帖数 )、用法、用量等费用明细信息及疾病诊断、药师信息等相关信息;
10、销售高价药品进行医保费用结算未履行告知价格义务的。
11、其他违反医疗保障规定,但未造成医保基金损失行为的。
二、医保药师有下列违规行为之一的,每次扣2分:
1、双轨制药品登记销售信息登记不全,导致医保基金无法追溯的,每发生一例的;
2、医保凭证不符导致冒名购药、无外配处方配售处方药、超量配药、故意销售大包装药品、重复配药、药品串换、超药品目录限制范围售药等,造成医保基金损失,一年查实1次,金额累计在1000元以下的;
3、工作不到位,造成参保人有效投诉的;
4、不按规定参加医疗保障部门举办的医疗保障政策、业务培训的;
5、违反医疗保障制度规定的支付比例进行医疗保障费用结算,违规金额累计在1000元以下的;
6、其他违反医疗保障规定,造成医保基金损失的行为,违规金额累计在1000元以下的。
三、医保药师有下列违规行为之一的,每次扣3分:
1、医保凭证不符导致冒名购药、无外配处方配售处方药、超量配药、故意销售大包装药品、重复配药、药品串换、超药品目录限制范围售药等,造成医保基金损失,一年内查实2-4次或违规金额累计在1000元(含)以上3000元以下的;
2、医保结算台监控设备未安装或不能正常运转;
3、通过伪造、涂改医学资料、单据、报表等手段骗取医保基金支出的;
4、其他违反医疗保障规定,造成医保基金损失的行为,违规金额累计在1000元(含)以上3000元以下的。
四、医保药师有下列违规行为之一的,每次扣6分:
1、明知被他人冒名弄虚作假,却不举报的;
2、未进行医保凭证核实,导致医保凭证不符造成医保基金损失的;
3、冒用他人服务编码或将服务编码转借给其他未签订服务协议的药师进行医保服务的;
4、收集、滞留参保人员社会保障·市民卡的;
5、医保凭证不符导致冒名购药、无外配处方配售处方药、超量配药、故意销售大包装药品、重复配药、药品串换、超药品目录限制范围售药等,造成医保基金损失,一年内查实5-7次或违规金额累计在3000元(含)以上5000元以下的;
6、其他违反医疗保障规定,造成医保基金损失的行为,违规金额累计在3000元(含)以上5000元以下的。
五、医保药师有下列违规行为之一的,扣12分:
1、不配合检查或在检查中弄虚作假的;
2、存在空刷卡、虚假上传结算信息直接套取医保基金支出行为的;
3、将非医保目录内药品、生活用品、保健品等非医保支付范围费用串换成医保基金支付范围内的药品给予刷卡结算,骗取医保基金支出的;
4、违反药品管理相关规定,经销假冒、伪劣、过期、失效药品,危害参保人员健康的;
5、故意曲解医保政策和管理规定,挑动参保人员上访,造成恶劣影响的;
6、医保凭证不符导致冒名购药、无外配处方配售处方药、超量配药、故意销售大包装药品、重复配药、药品串换、超药品目录限制范围售药等,造成医保基金损失,一年内查实8次以上或违规金额累计在5000元以上的;
7、在药品经营管理中因存在违法行为被市监等行政部门处罚,并被吊销执业许可证的;
8、恶意攻击医疗保障结算系统,造成系统瘫痪或数据破 坏的;
9、其他违反医疗保障规定,造成医保基金损失的行为,违规金额累计在5000元以上的。
六、《规则》还指出,医疗保障经办机构对违规医保药师作出扣分处理的,应书面告知其本人及其所在定点零售药店,积分达到规定分值的,温州市各级医疗保障经办机构可暂停或取消《医保药师服务协议》。
1、积分周期内积分达到6分至8分的,由各级医疗保障经办机构对该药师进行约谈、警示;
2、积分周期内积分达到9分至11分的,各级医疗保障经办机构可结合信用评价情况中止其《医保药师服务协议》1-3个月;
3、积分周期内积分达到12分的或连续两个积分周期内积分达到9分以上的,各级医疗保障经办机构解除与该药师的《医保药师服务协议》,且一年内不再接受申请;
4、涉及违法犯罪、以及取消《医保药师服务协议》达到两次或其他违规情节较为严重的,各级医疗保障经办机构注销该医保药师服务编码,中止其《医保药师服务协议》,且三年内不再接受申请。