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病历记录的核心内容是什么?

病历记录是医疗工作的重要组成部分,它不仅是医生对患者疾病发生、发展过程及诊疗经过的原始记录,也是医疗质量和安全的重要保障。病历记录的核心内容主要包括以下几个方面:
1. 主诉:指患者就诊的主要原因,通常是患者自己描述的症状或体征。
2. 现病史:详细记录患者当前疾病的起始时间、发病情况、症状的发展变化过程以及已采取的治疗措施和效果等信息。
3. 既往史:包括患者的过去健康状况、曾经患有的疾病(如高血压、糖尿病)、手术史、过敏史等相关信息。
4. 家族史:记录直系亲属中有无遗传性疾病或其他重要疾病的家族背景。
5. 个人史:涵盖患者的生活习惯(如吸烟、饮酒)、职业环境、婚姻生育情况等可能影响健康的信息。
6. 体格检查:医生通过视诊、触诊、叩诊和听诊等方式对患者进行的全面体检结果,包括生命体征测量值及异常发现。
7. 辅助检查:指为了进一步明确诊断而进行的各种实验室检测(如血液学检查、生化检查)或影像学检查(如X线片、CT扫描)的结果报告。
8. 初步诊断/诊断意见:基于上述信息,医生对患者病情作出的初步判断和诊断结论。
9. 治疗计划:根据诊断结果制定的具体治疗方案,包括药物治疗、手术指征评估等。
10. 随访记录:对于需要长期管理或观察的病例,定期记录患者的恢复情况及调整治疗措施的过程。

这些内容构成了病历记录的基本框架,有助于医生全面了解患者的情况,并为后续的诊疗活动提供依据。
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