卫生部高级专业技术资格考试报名表

姓 名

性别

民族

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（一寸免冠
彩色近照）

身份证号码

出生   年月

参加
工作时间

现资格
取得时间

现有  资格

现从事专业

专业
工作年限

拟申报资格

拟申报
资格级别

现聘专业
技术职务

现聘专业
技术职务
起止时间

拟报考专业

专业  代码

工作单位

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参评学历

参评学位

毕业  专业

毕业学校

毕业  时间

单位
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所在单位人事部门（盖章）

             年   月    日

所在单位上级单位人事部门（盖章）

            年   月    日