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传统医学医术确有专长考核申请表
姓 名 |
| 性 别 |
| 民 族 |
| 照 片 粘 贴 处 |
出 生 年 月 |
| 考核申报地区 |
| 户籍所在地 |
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参加工 作时间 |
| 现从事主要职业 |
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学 历 |
| 学 位 |
| 身份证号码 |
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单位名称 |
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通讯地址及邮政编码 |
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本人档案存放单位、地址及邮 政编码 |
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联系电话 |
| 传 真 |
| 电子邮 件地址 |
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个 人 简 历 |
起止年月 | 学习（工作）单位 | 肄 毕 业 结 |
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推荐医师1 姓名 |
| 推荐医师1 单位 |
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推荐医师1 职称 |
| 推荐医师1 工作年限 |
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推荐医师1 联系电话 |
| 推荐医师1 通讯地址 |
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推荐医师1 医师资格证书编码 |
| 推荐医师1 身份证号码 |
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推荐医师2 姓名 |
| 推荐医师2 单位 |
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推荐医师2 职称 |
| 推荐医师2 工作年限 |
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推荐医师2 联系电话 |
| 推荐医师2 通讯地址 |
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推荐医师2 医师资格证书编码 |
| 推荐医师2 身份证号码 |
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本人技术专长述评 |
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县级卫生、中医药行政部门初审意见 | 印 章 年 月 日 |
地、设区的市级卫生、中医药行政部门审核意见 | 印 章 年 月 日 |
1．一律用蓝黑墨水钢笔或中性笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
2．表内的年月时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
3．相片一律粘贴一寸近期白底免冠正面半身照。
4．个人简历应从小学写起。
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