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中医确有专长人员评议评价推荐表：
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姓 名
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性别
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出生年月
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身份证号码
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执业机构
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所在
执业
机构
意见
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公章
负责人签字: 年 月 日
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县（市、区）卫生局对
居民/患者评议评价情况确认及汇总上报意见
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经办人签字: 年 月 日
公 章
负责人签字: 年 月 日
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附件
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居民和患者评议评价材料
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