儿科主治医师考试：《答疑周刊》2017年第01期

问题索引：

一、【问题】淋巴结肿大的病因有哪些？

二、【问题】淋巴结肿大的诊断和鉴别诊断包括哪些？

三、【问题】淋巴结肿大的治疗原则包括哪些？

具体解答：

一、淋巴结肿大的病因

淋巴结是哺乳类动物特有的淋巴器官。人体的淋巴结共约600～700个，呈豆形，位于淋巴回流的通路上，常成群分布于肺门、腹股沟及腋下等处，是滤过淋巴和产生免疫应答的重要器官。

病因

各种损伤和刺激常引起淋巴结肿大，其原因很多，包括细菌、病毒、毒物、代谢的毒性产物、变性的组织成分及异物等，都可成为抗原或致敏原刺激淋巴组织肿大。小儿淋巴结肿大较为多见，是小儿常见的症状和体征，并非一独立疾病。

二、淋巴结肿大的诊断和鉴别诊断

（―）诊断

（1）血常规：外周血白细胞总数增加、中性粒细胞增加提示细菌感染；白细胞总数正常或减少而淋巴细胞增多者，则应考虑病毒感染，如传染性单核细胞增多症，异型淋巴细胞＞10%。外周血见到原始、早幼细胞，多为白血病及肿瘤性疾病。全血细胞减少，伴发热，肝脾、淋巴结肿大，提示恶性组织细胞病。

（2）PPD或OT试验：为除外和确诊结核病。

（3）血沉、"ASO"、CRP等检查有助于诊断。

（4）骨髓检查：骨髓细胞形态学检查有助于白血病、恶性组织细胞病、桨细胞瘤、脂质代谢疾病（如尼曼皮克病、戈谢病等）的诊断。

（5）血清学检查：嗜异凝集试验阳性可协助诊断传染性单核细胞增多症；钩端螺旋体的凝集溶解试验阳性可诊断钩端螺旋体病等。

（6）血培养：对疑诊败血症的患者需做血培养确诊。

（7）淋巴结穿刺或淋巴结活检病理学检查：对浅表淋巴结肿大原因不明的患者，在无手术禁忌证情况下，需做淋巴结病理活检以明确诊断。

（8）其他检查：可选择影像学检查如X线、CT、B超等协助原发病诊断。空腹胃液集菌查找结核菌或送结核菌培养确诊。

（二）鉴别诊断 不同年龄小儿在不同部位可以触及淋巴结。正常情况下，小儿1岁时，大多能在枕部、颈部、腹股沟等处触及淋巴结；2～12岁小儿较易触及淋巴结，以颈部、腋下、腹股沟为多见。一般而言，淋巴结不超过豌豆大小，单个，质软，可以移动，无压痛与毗邻组织粘连应视为正常。淋巴结肿大需鉴别。

1.急性淋巴结肿大

（1）包括全身性感染（如败血症等）或局部的细菌感染（如化脓性扁桃体炎、化脓性中耳炎、齿龈脓肿等

（2）病毒感染：风疹、EB病毒感染、病毒相关性噬血细胞综合征等。病毒相关性噬血细胞综合征与细小病毒B19相关联，末梢血涂片及骨髓检查可确诊。

（3）立克次体及螺旋体感染。

（4）变态反应性疾病：如血清病是注射动物血清后所引起的一种变态反应性疾病。

（5）皮肤黏膜淋巴结综合征：又名川崎病，主要特点是高热＞5天，抗生素治疗无效；口唇红干皲裂、眼结膜及口腔黏膜充血；皮疹；指（趾）端"蜡样水肿"、颈部淋巴结肿大。此病后期可有血小板升高，最主要的并发症是冠状动脉瘤形成。

2.慢性淋巴结肿大常见于：

（1）结核病、淋巴结核：多无自发性疼痛或压痛，随疾病进展形成冷脓肿，甚至溃破形成窦道持久不愈。PPD或OT试验强阳性结合胸片有结核病所见可协助诊断。

（2）风湿性疾病：原称结缔组织疾病，如幼年型全身性类风湿病等。

（3）肿瘤性淋巴结肿大：如恶性淋巴瘤，除肿大淋巴结局部压迫症状外，外周血及骨髓中出现大量原始淋巴细胞样肿瘤细胞可确诊。另外，白血病的诊断，可通过血涂片及骨髓涂片发现大量幼稚细胞而确诊。神经母细胞瘤的诊断，可借助影像学检查。

（4）原因不明的淋巴结肿大：如免疫母细胞淋巴结病，需做淋巴结活检病理检查确诊。朗格汉斯细胞组织细胞增生症的诊断，除不规则发热外，多伴肝脾大及皮疹；X线片见肺纹理增多、网状或点状阴影或蜂窝状气囊，颅骨浸润到可见颅骨缺损。皮瘆涂片染色可见大小一致的、巨大的、圆形组织细胞，对诊断有重要意义。恶性组织细胞病，需做骨髓涂片、淋巴结活体组织检查方能确诊。

三、淋巴结肿大的治疗原则

（一）抗感染治疗如为急性细菌性感染，应给予有效的抗生素治疗。

（二）对症和支持治疗对于长期原因不明的淋巴结肿大的患儿，酌情给予支持治疗。对伴发高热的患儿，需给予退热等对症治疗。

（三）试验性治疗对高度怀疑结核病的患儿，在等待化验结果（如结核菌培养）的同时，可给予抗结核治疗观察疗效并可协助诊断。

（四）手术探查既有诊断价值，有时也可有治疗效果。

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