问题索引：

一、糖原累积病的临床表现有哪些？

二、维生素D缺乏性佝偻病发病机制和病理是什么？

三、维生素D缺乏性佝偻病如何分期？

具体解答：

一、糖原累积病的临床表现有哪些？

糖原累积病临床表现轻重不一，大多数起病隐袭，婴儿期除肝大外，其他表现往往不典型。轻症病例常因生长迟缓、腹部膨胀等就诊。重症在新生儿期即可出现严重低血糖（出汗、苍白，甚至抽搐、昏迷。多在空腹或饥饿状态下出现，血糖最低可至0.5mmol/L）、酸中毒、呼吸困难和肝大等症状。轻症多在婴幼儿期发病，主要的临床表现有：

1.生长发育落后由于慢性乳酸酸中毒和长期胰岛素7胰高糖素比例失常，患儿身材明显矮小，骨龄落后，骨质疏松。但身体各部比例和智能等都正常。向心性肥胖，皮下脂肪堆积，可有脂肪泻。

2.肝大腹部因肝持续增大而膨隆显著。肝脏持续增大，大而坚实，常占据右腹的大部分，表面光滑，无触痛，不伴黄疸或脾增大，少数可有肝功能不全表现，如GPT增高、低蛋白血症。部分患儿出现肾脏肿大。肾脏肿大一般不引起临床症状。常因肝大不易触及，但在X线下可见其增大的阴影；肾功能检查一般正常，但严重病例可有肾小球滤过率下降，肾小管功能障碍，出现肾小管酸中毒的临床表现。

3.饥饿性低血糖患儿时有低血糖发作和腹泻发生。少数幼婴在重症低血糖时尚可伴发惊厥，但亦有血糖降至0.56mmol/L（10mg/dl）以下而无明显症状者。随着年龄的增长，低血糖发作次数可减少，部分病儿血糖低至10mg/dl而无临床症状。有人认为其原因与肥胖者相同，利用β-羟丁酸及乙酰乙酸的作用替代葡萄糖，以供应脑组织的需要。

4．其他　肌肉松弛，四肢伸侧皮下常有黄色瘤可见。由于血小板功能不良，患儿常有鼻衄等出血倾向。高脂血症使视网膜脂质沉积，眼底可有多发性双侧黄斑周围病变。

二、维生素D缺乏性佝偻病发病机制和病理是什么？

维生素D缺乏造成肠道吸收钙、磷减少和低血钙症，以致甲状旁腺功能代偿性亢进，甲状旁腺素分泌增加以动员骨钙释出，使血清钙浓度维持在正常或接近正常的水平；但同时也抑制肾小管重吸收磷，使尿磷排出增加，血磷降低，骨样组织因钙化过程发生障碍而局部堆积，成骨细胞代偿增加、碱性磷酸酶分泌增加，临床即出现一系列佝偻病症状、体征和血生化的改变。

维生素D缺乏性佝偻病的病理改变是由于钙、磷浓度不足（乘积＜40），骨钙化过程受阻，破坏了软骨细胞增殖、分化和凋亡的正常程序，形成骨骺端骨样组织堆积，临时钙化带增厚，骨骺膨出，导致临床所见的肋骨“串珠”和“手、脚镯”等体征。扁骨和长骨骨膜下的骨质矿化不全而骨膜增厚，骨质疏松，易发生弯曲变形。颅骨骨化障碍表现为颅骨变薄和软化，颅骨骨样组织堆积出现“方颅”。

三、维生素D缺乏性佝偻病如何分期？

（1）初期：多见于6个月以内，主要表现神经兴奋性增高，如易激惹、烦躁、睡眠不安、夜间惊啼、多汗、枕秃等。此期常无骨骼改变，血清25-(0H)D3下降，PTH升高；血钙、血磷降低，碱性磷酸酶正常或稍高。

（2）激期：除初期症状外，主要表现为骨骼改变和运动功能发育迟缓。

1）骨骼系统随不同年龄有不同的改变：①头部：颅骨软化最多见于6个月以内的婴儿，方颅多见于7～8个月以上的患儿，严重时成鞍状、十字状颅骨，前囟增大，且闭合延迟；②胸部：胸部畸形多见于1周岁左右的患儿，如肋骨串珠、肋缘外翻、鸡胸、漏斗胸等；③四肢、腕踝畸形，如手镯、脚镯多见于6个月以上的小儿；下肢畸形如“X”形、“0”形腿，可见于小儿开始行走后，下肢负重而引起。

2）其他：脊柱后突或侧弯等畸形；全身肌肉松弛、乏力、肌张力降低，腹胀如蛙腹，与低血磷使肌肉中糖代谢发生障碍有关，重症患儿表情淡漠，免疫力低下，常伴感染、贫血等。

本期血钙低，血磷明显降低，碱性磷酸酶明显增高。X线长骨片显示骨骺端钙化带消失，呈杯口状、毛刷样改变；骨骺软骨带增宽，骨质稀疏，骨皮质变薄，易骨折。

3）恢复期：临床症状和体征逐渐减轻、消失；血清钙、磷浓度逐渐恢复正常，碱性磷酸酶约需1～2个月降至正常水平；骨骺X线影像在治疗2～3周后有所改善，出现不规则的钙化线，以后钙化带致密增厚，骨质密度逐渐恢复正常。

4）后遗症期：婴幼儿期重症佝偻病可残留不同程度的骨骼畸形，多见于2岁以上的儿童。无任何临床症状，血生化正常，其骨骼干骺端活动性病变不复存在。

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