问题索引：

一、【问题】蛋白质-能量营养不良病因，发病机制，临床表现，鉴别诊断和治疗有什么？

二、【问题】新生儿Apgar评分标准是什么？

具体解答：

一、蛋白质-能量营养不良病因，发病机制，临床表现，鉴别诊断和治疗有什么？

蛋白质-能量营养不良简称营养不良，是因缺乏能量和/或蛋白质所致的一种营养缺乏症，主要见于3岁以下婴幼儿。其临床特征为体重下降，渐进性消瘦或水肿，皮下脂肪减少或消失，常伴有各器官不同程度功能紊乱和性格、行为、心理等改变。临床常见三种类型：以能量供应不足为主的消瘦型；以蛋白质供应不足为主的水肿型以及介于两者之间的消瘦-水肿型。

（一）病因

1.喂养或饮食不当  多有长期喂养不当或长期偏食、摄入不足。如果能量和蛋白质摄入不足即可致病。

2.疾病诱发  常见有消化系统疾病（如迁延性腹泻、过敏性肠炎、肠吸收不良综合征等）；先天畸形（唇裂、腭裂、幽门梗阻等）；急、慢性传染病（如麻疹、伤寒、肝炎、结核、痢疾等）的恢复期；肠道寄生虫病；糖尿病、大量蛋白尿、发热性疾病、甲状腺功能亢进、恶性肿瘤性疾病等使营养素的消耗量增加；先天不足（如早产、双胎）等因追赶生长而需要增加可引起营养不良。

（二）临床表现

1.临床表现  体重不增是最先出现的症状，继之体重下降、皮下脂肪逐渐减少或消失，病久者身高也低于正常。皮下脂肪逐渐减少或消失，首先为腹部，其次为躯干、臀部、四肢，最后为面颊部。腹部皮下脂肪层厚度是判断营养不良程度的重要指标之一。随营养不良程度加重，逐渐出现全身症状及生化代谢改变。常伴活动减少，易疲乏，食欲减退，烦躁不安，头发干枯等表现。重度营养不良时皮下脂肪消失殆尽、皮包骨样、面如老人，反应差、呆滞，肌肉萎缩、肌张力低下，低体温、脉搏缓慢，心电图呈低电压、T波可低平。

2.分型分度标准（适用于5岁以下儿童）

（1）体重低下（underweight）：体重低于同年龄、同性别参照人群值的均值减2SD以下为体重低下。如低于同年龄、同性别参照人群值的均值减2SD～3SD为中度；低于均值减3SD为重度。该指标主要反映慢性或急性营养不良。

（2）生长迟缓（stunting）：身长低于同年龄、同性别参照人群值的均值减2SD为生长迟缓。如低于同年龄、同性别参照人群值的均值减2SD～3SD为中度；低于均值减3SD为重度。该指标主要反映慢性营养不良。

（3）消瘦（wasting）：体重低于同性别、同身高参照人群值的均值减2SD为消瘦。如低于同性别、同身高参照人群值的均值减2SD～3SD为中度；低于均值减3SD为重度。该指标主要反映近期、急性营养不良。

（三）诊断 结合病史、临床表现，并进行有关体格测量和相关辅助检查，可诊断本病。

（四）并发症

1.营养性贫血  最多见为缺铁性贫血，亦可见营养性巨幼细胞性贫血或二者兼有。

2.各种维生素缺乏  常见者为维生素A、D缺乏，也有维生素B、C的缺乏。营养不良时，维生素D缺乏的症状不明显，而在恢复期生长速度加快时则症状比较突出。

3.感染  由于非特异性及特异性免疫功能均低下，易继发各类细菌、病毒、真菌的感染，如呼吸道感染、肠道感染、尿路感染、败血症等。特别是腹泻病，可迁延不愈加重营养不良，形成恶性循环。

4.自发性低血糖  可突然发生，表现为面色灰白、神志不清、脉搏减慢、呼吸暂停、体温不升，但一般无抽搐，若未及时诊治，可因呼吸麻痹而死亡。

（五）治疗 治疗原则是积极处理各种危及生命的合并症、祛除病因、调整饮食、促进消化功能。

1.积极处理各种危及生命的合并症  如腹泻时的严重脱水和电解质紊乱、酸中毒、休克、肾衰竭、自发性低血糖、继发感染及维生素A缺乏所致的眼部损害等。

2.祛除病因  积极治疗原发病，如纠正消化道畸形、控制感染性疾病、根治各种消耗性疾病、改进喂养方法等。

3.调整饮食  应根据营养不良的程度、消化能力和对食物耐受情况逐渐调整饮食，尤其对于中、重度患儿，热量和营养物质供给应由低到高逐渐增加。饮食选择时应选择儿童易消化吸收又含有高热量与高蛋白质的食物。除乳类外，可用蛋、鱼、肝、瘦肉等，热能不够时可在食物中加少许植物油，此外应同时补充多种维生素、微量元素等。

（1）轻度营养不良：热卡从80～100kcal（334.72～418.4kJ）/（kg·d）、蛋白质3g/（kg·d）开始，逐渐增至热卡150～170kcal（627.6～711.28kJ）/（kg·d）、蛋白质3.5～4.5g/（kg·d），待体重接近正常后，再恢复至热卡100～120kca1（418.4～502.08kJ）/（kg·d）、蛋白质3.0g/（kg·d）。

（2）中度营养不良：热卡从60～80kcal（251.04～334.72kJ）/（kg·d），蛋白质2g/（kg·d），脂肪1g/（kg·d）开始，逐渐增加，约1周后增至热量120kcal（502.08kJ）/（kg·d），蛋白质3g/（kg·d），脂肪1.8g/（kg·d），以后按轻度营养不良同样步骤调整。

（3）重度营养不良：热卡从40～60kcal（167.36～251.04kJ）/（kg·d）、蛋白质1.5～2g/（kg·d）、脂肪1g/（kg·d）开始，首先满足患儿基础代谢需要，以后逐渐增加，按中度营养不良同样步骤调整。

4.促进消化  给予各种消化酶（胃蛋白酶、胰酶等）以助消化。补充缺乏的维生素和微量元素（如维生素A、B、C，锌、铁等），血锌降低者口服1%硫酸锌糖浆，从0.5ml/（kg·d）开始，逐渐增至2ml（kg·d），补充锌剂摄入可促进食欲、改善代谢。必要时可肌内注射蛋白质同化类固醇制剂如苯丙酸诺龙，每次10～25mg，每周1～2次，连续2～3周，以促进机体对蛋白质的合成、增进食欲。对进食极少或拒绝进食者可试用胰岛素葡萄糖疗法，皮下注射正规胰岛素2～3U／次，每日1～2次，在注射前需先服20～30g葡萄糖或静脉注射25%葡萄糖40～60ml以防发生低血糖，每1～2周为一疗程。

5.中医治疗  针灸、推拿、抚触、捏脊等疗法可起一定促进食欲作用。中药可服用参芩白术散等健脾补气药以帮助消化，促进吸收。

6.其他治疗  病情严重、伴有明显低蛋白血症或严重贫血者，可考虑成分输血或输注白蛋白。同时可给予要素饮食或进行静脉高营养，酌情选用葡萄糖、氨基酸、脂肪乳剂等滴注。

二、新生儿Apgar评分标准是什么？

Apgar评分法是评价新生儿出生时基本状况的主要方法。通常在生后1分钟和5分钟进行Apgar评分，1分钟评分主要评价出生当时的状况，5分钟评分提示复苏的效果及预后情况，5分钟评分≤3分是新生儿脑损伤的高危因素。如果5分钟评分异常，应每隔5分钟继续评分，直至正常。

表20-4 新生儿Apgar评分标准

Apgar评分方法存在主观性和局限性，有时与临床结果不符合，许多因素会影响Apgar评分，如先天畸形、感染、药物、早产等。但是Apgar评分法简便实用，目前还没有其他更好的方法取代。因此，要根据其他临床表现、实验室检查（如血气分析）、影像学检查等进行综合判断，评价全身各脏器缺氧缺血损伤严重程度。

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