儿科主治医师考试：《答疑周刊》2016年第08期

问题索引：

一、【问题】营养状况评价重点有哪些？

二、【问题】小儿药物治疗具体措施包括哪些？

具体解答：

一、营养状况评价

儿童营养状况评价是指对小儿每日平均摄取的营养素与其所需之间是否相称的判断。营养评价是儿童保健和人群营养状况流行学调査的基本方法，一般通过临床询问和营养调査进行评估。

（―）病史询问

（二）营养调查

1.全面的营养调查 应包括：①膳食调查；②体格检査和体格发育评价；③实验室检查。只有正确完成此3项内容，才可能对受检儿童的营养状况作出可靠、全面的评价。

2.膳食调查 儿童的膳食调査是从其每日摄入食物的种类和数量中计算所摄入的各种营养素的数量，然后参照国家规定的相应年龄儿童的营养素供给量标准分析其膳食平衡状况。

（1）调查方法：①称重法；②记账法；③询问法。

（2）膳食调查结果评价：无论采用何种调査方法都是从总能量供给、蛋白质摄入量与动物性蛋白质所占比例，以及三大产能物质的比例来评价。一般要求全日摄入食物的总能量和蛋白质摄入量均应达到推荐的同龄儿供给量的80%以上，且动物性蛋白质和大豆蛋白应占总蛋白的50%，至少不低于30%；三大产能物质的比例应是蛋白质占10%～15%、脂肪占25%～30%、糖类占50%～60%。

二、小儿药物治疗

药物是治疗疾病的一个重要手段，而其不良反应、过敏反应和毒性作用则常会对机体产生不良影响。生长发育中的小儿对药物的毒副反应较之成年人更为敏感。小儿疾病大多危重而多变，选择药物须慎重、确切，更要求剂量恰当，因此必须了解小儿药物治疗的特殊性，掌握药物性能、作用机制、毒、副反应、适应证和禁忌证，以及精确的剂量计算和适当的用药方法。

（一）小儿药物治疗的特点 由于药物在体内的分布受体液的细胞膜的通透性、药物与蛋白质的结合程度、药物在肝脏内的代谢和肾脏排泄等因素的影响，药物治疗在小儿有下述特点：

1.药物在组织内的分布因年龄而异 如巴比妥类、吗啡、四环素在幼儿脑浓度明显高于年长儿。

2.小儿对药物的反应因年龄而异 吗啡对新生儿呼吸中枢的抑制作用明显多于年长儿，麻黄碱使血压升高的作用在未成熟儿却小得多。

3.肝脏的解毒功能不足 特别是新生儿和早产儿，肝脏酶系统发育不成熟，使药物的半衰期延长，增加了血药浓度和毒性作用。

4.肾脏的排泄功能不足 新生儿、特别是未成熟儿的肾功能不成熟，药物及其分解产物在体内滞留的时间延长，增加了药物的毒、副反应。

5.先天遗传因素 要考虑家族中有遗传病史的患儿对药物的先天性异常反应；对家族中有药物过敏史者要慎用某些药物。

（二）药物选择 选择用药的主要依据是小儿年龄、病种和病情，同时要考虑小儿对药物的特殊反应和药物的远期影响。

1.抗生素 小儿容易患感染性疾病，故常用抗生素等抗感染药物。儿科工作者既要掌握抗生素的药理作用和适应证，更要重视其有害的一面。对个体而言，抗生素容易引起肠道菌群失衡，使体内微生态紊乱，引起真菌或耐药菌感染；对群体和社会来讲，广泛、长期地滥用广谱抗生素，会对整个微生态环境、进而对人们的健康产生极为有害的影响。此外，临床应用某些抗生素时须注意其毒、副反应，如肾毒性、对造血功能的抑制作用等。

2.肾上腺皮质激素 短疗程常用于过敏性疾病、重症感染性疾病等；长疗程则用于治疗肾病综合征、血液病、自身免疫性疾病等。在使用中必须重视肾上腺皮质激素的不良反应：①短期大量用药可掩盖病情，故诊断未明确时不用；②较长期使用可抑制骨骼生长，影响水、盐、蛋白质、脂肪代谢，引起血压增高和库欣综合征；③长期使用可导致肾上腺萎缩；④可降低免疫力，使病灶扩散；⑤水痘患儿禁用激素，以防疾病扩散加重病情。

3.退热药 一般使用对乙酰氨基酚，剂量不宜过大，可反复使用。急需降温时可用安乃近肌注或肠溶栓剂。

4.镇静止惊药 在患儿高热、烦躁不安、剧咳不止等情况下应慎用镇静药。有时用苯巴比妥、水合氯醛、地西泮等镇静止惊药可预防和控制惊厥。

5.镇咳止喘药 婴幼儿一般不用镇咳药，多用祛痰药口服或雾化吸入，使分泌物稀释、易于咳出。哮喘患儿常用氨茶碱等止喘药，但新生儿、小婴儿慎用。

6.止泻药与泻药 对腹泻患儿不主张用止泻药，除用口服补液疗法防治脱水和电解质紊乱外，可辅以含双歧杆菌或乳酸杆菌的制剂调节肠道的微生态环境。小儿便秘一般不用泻药，多采用饮食调整和通便法。

8.乳母用药 阿托品、苯巴比妥、水杨酸盐等药物可经母乳影响婴儿，须慎用。

新生儿、早产儿用药 幼小婴儿的肝、肾等代谢功能均不够成熟，不少药物易引起毒副反应，如磺胺药、维生素K3可引起高胆红素血症，氯霉素引起“灰婴综合征”等，故应慎用。

（三）给药方法 根据年龄、疾病及病情选择给药途径、药物剂型和用药次数，以保证药效和尽量减少对患儿的不良影响。

1.口服法 是最常用的给药方法。幼儿用糖浆、水剂、冲剂等较合适，也可将药片捣碎后加糖水吞服，年长儿可用片剂或药丸。小婴儿喂药时最好将小儿抱起或头略抬高，以免呛咳将药吐出。病情需要时可采用鼻饲给药。

2.注射法 注射法比口服法奏效快，但对小儿刺激大，肌内注射次数过多还可造成臀肌挛缩，影响下肢功能，故非病情必需不宜采用。肌内注射部位多选择臀大肌外上方；静脉推注多在抢救时应用；静脉滴注应根据年龄大小、病情严重度控制滴速。

3.外用药 以软膏为多，也可用水剂、混悬剂、粉剂等。要注意小儿用手抓摸药物，误入眼、口引起意外。

4.其他方法 雾化吸入、灌肠法较常用；含剂、漱剂很少采用。

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