儿科主治医师考试：《答疑周刊》2016年第18期

问题索引：

一、【问题】呕吐的鉴别诊断有哪些？

二、【问题】呕吐处理原则包括哪些？

具体解答：

一、鉴别诊断

溢乳与胃-食管反流都不是呕吐，需注意询问病史和观察予以鉴别。

（一）消化系统疾病

1.吞入羊水 生后当天或次日频繁呕吐，吐物为黏液，吐净羊水后，可自行缓解。

2.食管闭锁（或狭窄） 生后开始，每于喂水或喂奶后即呕吐，奶汁未经消化，并含有食管黏液。若合并食管气管瘘，在喂水或喂奶时，还可出现呛咳、青紫或窒息。

3.肥大性幽门狭窄 呕吐为典型喷射性，可于生后1～2周开始，但多在第3周后逐渐加重，呈喷射性，呕吐物为奶块，无胆汁，吐前哭闹并伴明显胃型。往往可触到肥大的幽门部（如枣核大小硬肿物）。

4.幽门痉挛 呕吐症状与幽门狭窄相似，但一般发病较早，腹部无肿块，内科对症治疗（体位喂养或喂奶前从口腔滴入1：5000阿托品制剂）可以好转。

5.消化道感染性疾病 由于炎症对胃、肠刺激可呈反射性呕吐。常伴腹痛、恶心、腹泻、腹胀等（如幽门螺杆菌感染、胃炎、肠炎、阑尾炎等）和发热等症状。

6.消化道功能异常 见于各种全身性感染和代谢障碍时，常伴有发热、食欲减退、恶心、腹胀等其他感染中毒症状及原发病表现。

7.肠道闭锁 回肠闭锁尤多见，生后24小时出现肠梗阻体征、频繁呕吐，呕吐物可带胆汁，且伴上腹部胀满，出现胃、肠型。见不到正常胎便。

8.肛门或直肠闭锁 初生后无胎便，24～36小时后出现呕吐和腹胀，呕吐物可混有胎便，腹胀严重不能缓解。应仔细检查肛门和直肠。

9.胃或肠旋转不良 于生后1周内或各年龄发病，经常呕吐是其常见症状。不同部位表现不同，多见肠梗阻征象。

10.巨结肠症 起病较早较重者，可见于生后1周以内。呕吐物可含胆汁或粪便，伴腹胀、便秘、巨大肠型，肛诊直肠空虚感。

11.肠套叠 6个月至1岁左右发病率最高，呕吐为喷射性，伴阵发剧烈哭闹（多因腹痛所致），随之出现血性黏液便（“西红柿酱样便”）。

12.食管裂孔疝 呕吐物可带血，可有吞咽困难、呕血、便血、胸骨后疼痛。X线食管造影可见贲门及部分胃黏膜在膈上。

13.胃黏膜脱垂症 多见于年长儿，呈间歇性呕吐，呕吐物可带血，伴上腹痛，进食加重，吐后减轻。

14.肠蛔虫症 尤其是肠蛔虫所致肠阻塞或胆道蛔虫症，蛔虫逆行入十二指肠或胃均可引起反复呕吐，但常伴有腹痛及吐出或便出蛔虫的病史。

（二）中枢神经系统疾病

1.神经系统疾病 不同病因发生颅内高压症状，脑膜刺激征或颅内占位性病变，引起中枢性喷射性呕吐，伴有其他神经性症状（如头痛、嗜睡、昏迷、惊厥等）。

2.小脑或前庭功能异常 呕吐与体位变动有关，伴共济失调、眩晕，步态不稳等。

3.再发性呕吐 多见于学龄儿童，女孩多见，发作性，可引起水和电解质紊乱。

（三）各种中毒 包括毒物对胃肠道局部刺激及毒物作用于中枢神经系统而致呕吐。有用药、服用或接触毒物史，伴相应的症状与体征。

二、处理原则

根据不同病因进行治疗。未确诊前的处理原则如下：

1.观察病情 详细记录呕吐次数、时间、与进食关系、呕吐量及呕吐物性质等。

2.插胃管 既可排除食管闭锁，也可进行洗胃，还可进行胃肠减压。

3.胃肠减压 腹胀严重者宜持续减压。

4.补液 纠正水、电解质紊乱，供给足够热量，必要时可行静脉营养。

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