儿科主治医师考试：《答疑周刊》2016年第19期
问题索引：
一、【问题】便血的病因有哪些？
二、【问题】便血的诊断和鉴别诊断及治疗原则包括哪些？
具体解答：
一、病 因
小儿胃肠道出血可以表现为呕血、便血或两者并存，从新生儿至青少年均可见到。血自肛门排出体外称为便血，可混有粪便、脓液及黏液，量多少不等，粪便可呈鲜红、暗红、柏油样。
（一）消化道灶性病变 是便血最常见的原因。常见于以下情况：
1.局部血管损伤 如消化性溃疡、肠套叠、肠息肉、食管静脉曲张、消化道异物、胃黏膜脱垂、消化道血管瘤、遗传性毛细血管扩张症、肛裂等。
2.感染性疾病 由于不同的感染因素，可使消化道黏膜局部发生炎症及血循环障碍，引起不同程度的出血与坏死，如细菌性痢疾、阿米巴痢疾、急性出血性坏死性肠炎、肠伤寒、肠结核、寄生虫病（如钩虫病、血吸虫病）等。
3.先天性畸形 如梅克尔憩室、肠旋转不良、食管裂孔疝等，当消化道黏膜的血管发生循环障碍或损伤时，可出现便血。
（二）血液病 出血、凝血障碍性疾病及毛细血管渗透性增高引起的便血常伴全身出血倾向，如新生儿出血症、血小板减少性紫癜、白血病、再生障碍性贫血、血友病、过敏性紫癜、溶血性尿毒症综合征、血栓性血小板减少性紫癜等。
二、诊断和鉴别诊断及治疗原则
（一）诊断
1.病史及临床表现 包括便血的情况及伴发症状（如发热、腹痛、呕吐、腹泻等），起病急或缓慢等，既往病史、家族病史等。以下情况有助于诊断分析，包括起病年龄、便血量及颜色（如鲜红、暗红、柏油样）等。
（1）便血发病年龄
1）新生儿期：应考虑新生儿出血症、肠旋转不良。
2）婴幼儿期：应多考虑肠套叠、细菌性痢疾、肛裂、消化道异物、梅克尔憩室、溶血性尿毒症综合征、胃肠重复畸形等。
3）学龄前及学龄期：常见于消化性溃疡、肠息肉、过敏性紫癜、阿米巴痢疾、细菌性痢疾、钩虫病、血吸虫病、急性出血性坏死性肠炎、肠伤寒、钩端螺旋体病、流行性出血热、肠结核、胃黏膜脱垂症、食管裂孔疝、食管静脉曲张等。
4）任何年龄均可发病者：如代谢性酸中毒、肝性脑病、尿毒症、应急性溃疡、血小板减少性紫癜、消化道血管瘤等。
（2）出血部位的估计
1）结肠、直肠、肛门附近的出血，一般粪便带鲜血且多不与粪便混合，常附着在成形粪便之外。
2）上消化道出血多见柏油样黑便，且血多与粪便均匀混合，常伴呕血，若出血量大，迅速由肛门排出，亦可为鲜红色。
3）下消化道（尤其是小肠），虽也可见柏油样便，但不伴（或极少）呕血；鼻、咽部大量出血吞咽后也表现为柏油样黑便。结肠出血若在肠道停留较久，可转为暗红色。
（3）出血量的估计：年长儿上消化道出血超过50～60ml才见柏油样便，而小儿应结合年龄考虑出血量的多少。如出血量大且出血速度快，一次超过全血量的1/5，则可出现休克或明显贫血。极小量便血在显微镜下可见红细胞或潜血试验阳性。
（4）伴随症状：便血伴发热多见于感染性疾病；伴呕血多见于上消化道出血；伴皮瘆见于血液病、流行性出血热、过敏性紫癜、DIC等；伴肝脾大多见于血液病、血吸虫病、肝硬化、门静脉高压等；伴腹胀和发热应考虑肠伤寒、腹腔结核；伴腹胀还可见于各种胃肠先天性畸形有部分肠梗阻时；伴腹痛者，应注意除外急腹症。此外，还应了解有无异物史、毒物史、传染病接触史、寄生虫病史及全身其他疾病史。
2.体检 患儿全身营养状态，包括有无感染、中毒症状及体征，有无贫血及休克体征。有无皮肤出血点、紫癜、黄疸、黑色素斑；有无眼、口腔黏膜出血及毛细血管扩张等。腹部检查需注意有无腹胀、压痛、肠鸣音亢进或消失及腹部肿块等。肛门及直肠指诊有无肛裂、息肉及肿物等也很重要。
3.实验室检查及辅助检查
（1）血常规、出血、凝血检查，必要时应做骨髓涂片检查协助诊断。
（2）便常规：大便性状、颜色、潜血试验，显微镜检查，细菌培养及查寄生虫虫卵和阿米巴原虫。
（3）PPD或OT试验、血沉等。
（4）血液检查：包括电解质、肝功能、肾功能、乙肝六项、肥达反应等。
（5）影像学检查：包括腹部平片、胃肠钡餐、钡灌肠，以确诊胃肠及消化道畸形。
（6）其他：包括13C-尿素呼吸试验、核素扫描、内镜检查（包括纤维胃镜、十二指肠镜、结肠镜检查等）等。
（二）鉴别诊断
1.消化道局部疾病 包括消化性溃疡、食管静脉曲张（门静脉高压症、肝硬化晚期、班替综合征等）、出血性坏死性肠炎、回肠远端（梅克尔）憩室出血、肠套叠、肠扭转或肠重复畸形、肠系膜血管栓塞、消化道血管瘤及其他肿瘤、炎性肠病、流行性出血热、阿米巴痢疾、细菌性痢疾、肠伤寒出血、肠结核、直肠或结肠息肉、痔及肛裂等。
2.出血、凝血障碍及毛细血管渗透性增高 见于血小板减少性紫癜、白血病、再生障碍性贫血、血友病、过敏性紫癜、溶血性尿毒症综合征、血栓性血小板减少性紫癜等。
3.其他 如应激性溃疡（见于败血症、感染中毒性休克、DIC等）、急性和慢性肾衰竭、中毒（食物和重金属等）、肝豆状核变性等。
（三）治疗原则
1.一般治疗 包括禁食输液疗法、保持患儿安静（必要时需给镇静剂）、绝对卧床休息、大量便血的患儿需急症监护，并需输注新鲜血和抢救失血性休克。
2.止血药的应用 常用药物有维生素K1、止血敏、安络血、立止血等。
3.如有原因不明的大量内出血时，应准备手术探查。
4.待病情稳定，再作进一步检查以明确便血的原因、出血的部位等，然后积极治疗引起便血的原发病。
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