儿科主治医师考试：《答疑周刊》2016年第21期

问题索引：

一、【问题】腹痛的鉴别诊断有哪些？

二、【问题】腹痛的治疗包括哪些？

具体解答：

一、鉴别诊断

（一）器质性与功能性腹痛的鉴别（第一级分析）

1.器质性腹痛 腹痛具有持续性、局限性、固定性的特点。即持续6小时以上的腹痛，腹部局部性体征为压痛、肌紧张、肿物、肠型。以上各项必须具有固定的位置、固定的范围及固定的性质，多次检查不变，为典型的急腹症。

2.功能性腹痛 腹痛具有间歇性、泛化性、非固定性的特点。腹痛间歇性发作，腹软、不胀，无固定的肌紧张、压痛或肠型。可以除外器质性病变。发作过后能正常行走，正常饮食，一般可以排除急腹症。

3.器质性病变与功能性病变的交错 如阑尾内有粪石，可以引起阑尾痉挛，也可致功能性肠痉挛，但粪石也可引起阑尾坏疽穿孔；蛔虫可以引起肠痉挛，但蛔虫聚团也可以引起蛔虫性肠梗阻；阑尾蛔虫可致穿孔性腹膜炎；小婴儿肠痉挛可以发展为肠套叠。

4.中医辨证分析 功能性腹痛多为阴症、虚症，腹痛部喜按、喜暖；器质性腹痛多为阳症、实症，腹部拒按、喜冷，腹部按摩有痞、满、燥、实、坚之感。

（二）器质性腹痛三大类与功能性腹痛两大类的鉴别（第二级分析）

1.器质性腹痛三大类，腹痛按腹部体征的性质分为三类

（1）局部病变：局部范围有压痛、肌紧张。如阑尾炎在右下腹有局限压痛。此外如常见的胆道蛔虫、胆囊炎、出血性胃肠炎、梅克尔憩室炎、胰腺炎、肠系膜淋巴结炎，泌尿系结石、卵巢囊肿扭转也属于局部压痛类，表现为不同部位之压痛及其他炎症反应。

（2）肠梗阻：以腹部绞痛、腹胀、肠型为主要症状。

（3）腹膜炎：全腹有压痛、肌紧张、听诊肠鸣音消失。可分四种情况进行分析：

1）局灶性或蔓延性：如阑尾炎引起的腹膜炎，以右下腹压痛突出。

2）原发性血源性：无突出的压痛区，以腹水为主，穿刺涂片多有球菌。腹水感染：腹水混浊，原有肝炎或肾炎之腹水继发感染。胆汁性：穿刺为胆汁，如婴儿原发性胆汁性腹膜炎。阴道炎性：阴道有脓性分泌物，涂片与腹穿涂片均为球菌。

3）穿孔性：叩诊有气腹，X线片见膈下游离气体。伤寒穿孔：有伤寒接触史，发热、腹胀、穿刺为大便汁。溃疡穿孔：有溃疡病史，穿刺为酸性黏液或掺杂有胆汁。

4）坏死性：绞窄性肠梗阻引起，多有腹胀，扪诊有囊肿样闭袢肠型，腹穿有血水。

2.功能性腹痛两大类别 多为痉挛性腹痛。

（1）原发性肠痉挛：可分为免疫或过敏性肠痉挛，查不出器质性病变。多为肠痉挛症，最易与外科急腹症相混，腹部无固定之肌紧张和压痛。肠痉挛发作多在10分钟内自然缓解，很少超过一两小时，痛后吃、玩正常。常可在多日甚至数年中长期发作，但不影响生长、发育、营养。

（2）继发性肠痉挛：继发性肠痉挛大体上可有8种，分别为：①消化道炎症、溃疡、肿瘤、重复畸形；②胆胰管汇合异常、胆总管扩张与结石；③幽门螺杆菌或贾第虫感染；④神经性痉挛如腹型癫痫、腹型破伤风、脊髓瘤等；⑤血液血管病如腹型紫癜与肠系膜脉管炎；⑥代谢病如克汀病、糖尿病；⑦慢性免疫病如风湿病、川崎病等；⑧农药中毒及食物中毒。

（三）具体急腹症病变器官的鉴别（第三级分析） 无论是急腹症或非急腹症按此方案分析到某一疾病后，必须按该病的诊断关键反复核对，方可下诊断。如右下腹痛及固定压痛多为阑尾炎；腹痛伴呕吐、血便、腹块多为肠套叠。最后，按治疗的需要还需进一步分析现实的病理分型与分期，方可制定治疗计划。如阑尾炎3天后的局部浸润与脓肿形成，不完全性广泛粘连性肠梗阻等都不宜贸然手术。

二、治疗原则

1.密切观察全身状态及腹痛的表现，一旦有外科情况，及时进行处理。

2.针对腹痛的病因，给予相应治疗。如抗感染、驱虫、使用抗酸剂等。

3.对症处理 如输液、使用阿托品类药物抑制胃肠道平滑肌的痉挛。严禁随意注射吗啡、哌替啶等强烈止痛剂，以免掩盖病情。

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