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儿科主治医师考试:《答疑周刊》2020年第27期

问题索引:

一、流脑与乙脑如何鉴别?

二、化脓性脑膜炎、结核性脑膜炎、病毒性脑膜炎、隐球菌脑膜炎这几种脑膜炎脑脊液如何鉴别?

三、葡萄球菌败血症、表葡菌败血症、革兰阴性杆菌败血症常见的临床特点有哪些?

具体解答:

一、流脑与乙脑如何鉴别?

乙脑(流行性乙型脑炎)和流脑(流行性脑脊髓炎)虽然都是中枢神经系统的传染性疾病,临床表现也有一些相同之处,但它们是两种不同的疾病。

首先,流脑是脑膜炎双球菌引起的,是由带菌者或病人经呼吸道飞沫传染。乙脑是由乙脑病毒引起的,此种病毒通过蚊虫先在牲畜(如幼猪、马、牛等)中传播,而后再传播给人。

流脑流行每于冬末开始,春季盛行,到初夏就明显下降,季节性不如乙脑严格。乙脑流行有严格的季节性,大都在夏季和初秋。

两种病发病开始都有发热、头疼、恶心呕吐,典型病人可以有嗜睡、抽搐、昏迷等。但乙脑病人没有菌血症期,不会出现皮肤淤点,也少有很快出现休克者。虽然二者重症的病人都会发生颅内压增高的种种危险症状,但乙脑进展不象流脑那么迅速。

流脑一般病程为7-10天左右,恢复期常在口、鼻周围起疱疹,而乙脑病程约经2周方进入恢复期,甚至在发病6个月后仍遗留神经、精神方面的症状。

其次两者的脑脊液化验结果也有很多不同。流脑在脑脊液涂片或培养时可发现脑膜炎双球菌,脑脊液浑浊如米汤样,白细胞数和蛋白质明显增高,而糖和氯化物减少;乙脑的脑脊液呈澄清或微混,白细胞数和蛋白质仅轻度增高,糖和氯化物一般正常。

最后,流脑可用抗生素(如青霉素)控制感染,而乙脑因是病毒感染,至今尚无特殊治疗法。 流行性乙型脑炎:夏秋季流行,发病多集中于7、8、9月,与流脑不同。无皮疹。脑脊液外观清,白细胞多在50~500×106/L,很少超过1000×106/L。初期(2-5天)中性多核细胞占多数,以后淋巴细胞占多数;糖及氯化物正常或稍增加。

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三、葡萄球菌败血症、表葡菌败血症、革兰阴性杆菌败血症常见的临床特点有哪些?

(1)葡萄球菌败血症:金葡菌人侵途径以皮肤、黏膜及呼吸道为主,在小儿败血症中危害性最大。原发病灶常为疖、痈、皮肤皲裂及伤口感染。起病急骤、寒战高热、体温达40℃甚至41℃,部分患儿出现皮疹,可呈猩红热样皮疹、斑丘疹、荨麻疹、风团、小脓疮、瘀点、瘀斑或坏死斑等。在婴幼儿可表现类似脑膜炎双球菌败血症样大块及大片瘀斑,易误为华-佛综合征。病程中出现贫血或有黄疸,是由于金葡菌释放出溶血素所致。当金葡菌进一步释放杀白细胞素时,血象中可见白细胞及中性粒细胞明显下降。金葡菌败血症病情进展迅速,易在全身组织及脏器形成小脓肿,或并发关节炎、骨髓炎、心包炎及急性心内膜炎。

(2)表葡菌败血症:以往受忽视,近年来发生率增加,且耐药性同金葡菌或超过金葡菌,可发生在新生儿及机体免疫功能低下者、人工心脏瓣膜手术后、用聚乙烯导管插人体内或颅内压监护装置者。置入体内的异物或导管能形成隐窝使表葡菌在该处繁殖,引起菌血症或败血症。表葡菌败血症呈中度体温升高,中毒症状不明显。

(3)革兰阴性杆菌败血症:以大肠埃希杆菌、克雷伯杆菌及铜绿假单胞菌为主,主要发生在幼儿、呼吸道、肠道及泌尿道感染为主要人侵途径,易引起感染性休克。痢疾杆菌所致败血症只发生在婴儿菌痢患者,发病率极低,在菌痢起病后数天,婴儿仍有持续高热不退伴大便脓血样,或大便已接近正常但患儿持续高热,当考虑此病送血培养。铜绿假单胞菌败血症常继发于其他细菌感染,成为二重感染,或继发于白血病、淋巴瘤、恶性肿瘤。临床表现较一般革兰阴性杆菌凶险,有皮肤及组织中心坏死性病灶,皮肤坏死病灶迅速扩展成大块坏死,常同时伴黄疸、休克及DIC。

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