妇科主治医师考试：《答疑周刊》2017年第31期
问题索引：
一、【问题】痛经的临床表现有哪些？
二、【问题】子宫脱垂的临床分度有哪些？
三、【问题】不孕症中“不孕特殊检查”有哪些？
具体解答：
二、【问题】子宫脱垂的临床分度有哪些？
【解答】临床分度
Ⅰ度：轻型为宫颈外口距离处女膜缘小于4cm，但未达处女膜缘：重型为宫颈已达处女膜缘，但未超出该缘，检查时在阴道口见到宫颈。
Ⅱ度：轻型为宫颈已脱出阴道口，但宫体仍在阴道内；重型为宫颈及部分宫体已脱出阴道口。
Ⅲ度：宫颈及宫体全部脱出至阴道口外。目前推广使用POP-Q分期，见附：盆腔脏器脱垂定量分期。
三、【问题】不孕症中“不孕特殊检查”有哪些？
【解答】
（1）卵巢功能检查
1）基础体温（BBT）：受卵巢分泌雌、孕激素影响而变动，是诊断排卵功能简便的方法。熟睡至少6小时醒后体温计测量舍下温度5——10分钟，将月经周期体温绘制成曲线。排卵周期体温成双相，排卵发生在月经后半个周期体温上升之前，体温升高由于循环中孕酮升高具有中枢升温作用，WHO采用BBT上升后连续3天平均温度比上升前6天平均温度高0.2℃为升高标准，持续（14±2）天。
2）在月经周期中，连续涂抹阴道上段及宫颈阴道部的阴道上皮脱落细胞也可能推测卵巢排卵功能，角化细胞随雌激素轻、中、重度影响分别占20%、20%——60%及60%以上。
3）宫颈黏液：主要由宫颈腺体产生，排卵前由于雌激素影响宫口逐渐开张，至排卵日呈瞳孔样，黏液清亮，用1ml注射器吸取量可达0.2ml以上，用直镊深入宫颈内约0.5cm取黏液，拉丝可达10cm左右。顺一方面平铺在载玻片上，自然干燥后显微镜检观察羊齿植物状结晶，雌激素高度影响的典型结晶为主干粗、分枝密而长；轻度影响，则为细小且分支少、短的结晶。孕酮影响呈椭圆体。
4）子宫内膜组织学检查：可了解分泌期变化及有无结核等器质性病变。月经来潮12——24小时内取子宫内膜行组织学检查，如为分泌期改变，表明受雌、孕激素影响曾有过排卵。如所检内膜比周期该日内膜应有特征落后2天诊断黄体功能不足。月经来潮日或前1——2天内膜组织相呈增殖期改变提示无排卵。
5）女性激素检查：女性激素中，如卵泡激素（FSH）、黄体生成素（LH）、雌二醇（E2）、孕酮（P）在月经周期中呈特定的周期变化。排卵期血LH水平波动在5——10IU／L，排卵期前血LH上升，较LH基值增加1倍为起始峰，约16小时达峰值（40——200IU／L则80%以上在24小时内排卵。卵泡早期或垂体压抑状态血E2水平低于183.5pmol／L（50pg／ml）。血孕酮水平大于16nmol／L（5ng／ml）提示排卵，中黄体期血孕酮浓度应高达31.8nmol／L（10ng／ml），低于此值可以认为黄体功能不足。闭经患者血FSH＞40IU／L提示卵巢内卵泡耗竭，闭经为卵巢性。
（2）输卵管通畅检查
1）输卵管碘油造影:在月经干净后2——7天进行，在X线透视下注入40%碘化油或水溶性造影剂（泛影葡胺），一般注入5——10ml，当即摄片。在注入碘油24小时后，泛影葡胺10——20分钟后第二次摄片。X线片上可显示子宫及输卵管内部形态。输卵管通畅在第二张摄片上显示造影剂弥散。如局限提示盆腔有粘连，造影前先做碘过敏试验，造影时如发现造影剂进入循环系统，应即刻终止注射。X线片可保存供分析。
2)子宫输卵管通液：是将含庆大霉素8万U，地塞米松5mg，糜蛋白酶4000IU的生理盐水20ml以每分钟5ml速度缓慢注入，无阻力，很少液体回流，表明通畅。若在B超下进行可观察是否双侧通畅。注入药物也有治疗作用。也可先用15ml生理盐水灌注宫腔，再缓慢注入3%双氧水3——5ml，B超观察下如宫腔内有气体翻滚，并向两侧输卵管移动，最后在子宫直肠陷凹有少量液体和气体表示通畅。
（3）超声影像学检查:可发现子宫、卵巢、输卵管的器质性疾病；连续超声检测卵泡发育和排卵情况；技术窦卵泡数可以协助判断卵巢的储备功能。
（4）腹腔内检查:除可发现子宫、输卵管、卵巢和盆腔的器质性病变外，从宫颈注入亚甲蓝，从腹腔内观察是否从伞端溢出，同时可直接窥见卵管外形、伞端及盆腔脏器状况，尤其能发现微小子宫内膜异位灶，弥补了B超及碘油造影的不足。
（5）宫腔镜检查：了解宫腔形态和子宫内膜情况，与腹腔镜联合检查，能够全面地了解不孕症的病因。
（三）免疫学检查
1.性交后试验 主要检测宫颈黏液对精子的反应及精子穿透黏液的能力，是检测女性生殖道局部抗精子抗体的方法。近排卵期。禁欲至少2天性交后仰卧30分钟，最好在2——6小时内去妇科宫颈黏液检查。如每高倍视野（400×）有50个以上活动精子，认为结果良好；具有20个以上活动精子，可认为正常。
2.精子免疫学检查 精液中抗精子抗体为IgA、IgG两种类型。可用免疫珠或混合球蛋白反应（MAR）进行检测。患者精子表面抗体用直接法检测，用兔抗人IgA、IgG或IgM包被免疫珠上有临床意义。MAR试验则将新鲜精液与包裹人IgG乳胶粒或绵羊红细胞混合，混合液中加入抗人IgG抗血清。被颗粒黏附的精子应少于10%，检测血清、宫颈黏液中抗体可用正常供精者精子进行，从而间接测定抗体存在。
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