妇科主治医师考试：《答疑周刊》2017年第14期
问题索引：
一、【问题】患者，26岁，人流术后半年，阴道不规则流血，近1个月开始厌食、恶心、肝区痛，肝脏超声，见多个异常回声，血hCG明显增高，诊断为绒癌肝转移，其分期为？
二、【问题】患者24岁，药物流产后2个月，阴道持续少量流血，查体：肺平片正常，腹软，内诊：阴道无异常所见。子宫前位，正常大小，软，于子宫左侧可及一包块约5cm×4cm×6cm，活动不良，与子宫分不开，该患诊断绒癌，分期为？
三、【问题】女，24岁，主诉人工流产术后4个月，阴道不规则流血1个月，妇检：外阴正常，阴道侧前壁1cm×2cm×2cm紫蓝色结节，子宫稍大，右宫角处稍软，尿妊娠试验阳性。最可能诊断为？
四、【问题】关于胎盘部位滋养细胞肿瘤病理表述不正确的是？
五、【问题】属于胎盘部位滋养细胞肿瘤病理的项目，错误的是？
具体解答：
一、【问题】患者，26岁，人流术后半年，阴道不规则流血，近1个月开始厌食、恶心、肝区痛，肝脏超声，见多个异常回声，血hCG明显增高，诊断为绒癌肝转移，其分期为？
A. Ⅰ期
B. Ⅱa期
C. Ⅱb期
D. Ⅲ期
E. Ⅳ期
【解答】E
Ⅰ期：病变局限于子宫(无转移)。Ⅱ期：病变转移至宫旁、附件（近处转移）。Ⅱa：病变转移局限于宫旁、附近。Ⅱb：病变转移至阴道。Ⅲ期：病变转移至肺（远处转移）。Ⅲa：肺部球形阴影直径＜3cm，或片状阴影面积不超过一侧肺之半。Ⅲb：肺部阴影超过上述范围。Ⅳ期：病变转移至肝、脾、肾、肠管等器官（全身转移）。
二、【问题】患者24岁，药物流产后2个月，阴道持续少量流血，查体：肺平片正常，腹软，内诊：阴道无异常所见。子宫前位，正常大小，软，于子宫左侧可及一包块约5cm×4cm×6cm，活动不良，与子宫分不开，该患诊断绒癌，分期为？
A. Ⅰ期
B. Ⅱa期
C. Ⅱb期
D. Ⅲa期
E. Ⅲb期
【解答】B
题干提示有转移，所以根据分期如下表，转移局限于宫旁。
Ⅰ期：病变局限于子宫(无转移)。
Ⅱ期：病变转移至宫旁、附件（近处转移）。
Ⅱa：病变转移局限于宫旁、附近。
Ⅱb：病变转移至阴道。
Ⅲ期：病变转移至肺（远处转移）。
Ⅲa：肺部球形阴影直径＜3cm，或片状阴影面积不超过一侧肺之半。
Ⅲb：肺部阴影超过上述范围。
Ⅳ期：病变转移至肝、脾、肾、肠管等器官（全身转移）。
三、【问题】女，24岁，主诉人工流产术后4个月，阴道不规则流血1个月，妇检：外阴正常，阴道侧前壁1cm×2cm×2cm紫蓝色结节，子宫稍大，右宫角处稍软，尿妊娠试验阳性。最可能诊断为？
A. 子宫内膜异位症
B. 阴道壁囊肿伴出血
C. 人流后子宫复旧不全
D. 绒毛膜癌阴道转移
E. 前庭大腺囊肿感染
【解答】D
绒毛膜癌是一种高度恶性肿瘤，多在葡萄胎、流产及正常产后发生。绒毛膜癌（以下简称绒癌）病变始于子宫，可使子宫增大变软，病灶深者可在子宫浆膜上见到紫蓝色结节，剖视子宫病灶可见局部呈暗红色，边界不甚清楚，组织脆并伴有出血坏死。
临床诊断：1、正常或不正常妊娠后阴道反复不规则出血；2、绒癌临床体征；3、绒癌临床转移症状和体征；4、辅助检查可见转移病灶。
患者可出现上述各项中1项，再复查血HCG值不正常就可确诊为绒癌。
病理诊断：绒癌的病理特点是大片增生和分化不良的滋养细胞侵犯子宫肌层和血管，仔细检查未发现有绒毛或葡萄胎样结构，常伴有远处转移，最常见转移部位是肺。
综上所述，正确答案为D。
四、【问题】关于胎盘部位滋养细胞肿瘤病理表述不正确的是？
A. 有绒毛结构
B. 人胎盘生乳素（HPL）阳性
C. 可弥漫性浸润深肌层
D. 可穿破浆膜层
E. 肿瘤组织几乎全部由中间型滋养细胞构成
【解答】A
1.大体特征 肿瘤为突向宫腔的息肉样组织；也可局限于宫腔肌层，或弥漫性浸润深肌层，甚至穿破浆膜层；切面为黄色或白色，质软，可有灶状出血。
2.肿瘤组织几乎全部由中间型滋养细胞构成，有时有少量合体滋养细胞成分，细胞有异型性，仅有灶状坏死和出血，无绒毛结构。免疫组织化学部分瘤细胞的HCG和人胎盘生乳素（HPL）阳性。
五、【问题】属于胎盘部位滋养细胞肿瘤病理的项目，错误的是？
A. 病灶一般局限于子宫
B. 晚期可转移至肺、脑、肝等部位
C. 病灶内有大面积出血坏死
D. 主要由中间型滋养细胞组成，无绒毛结构
E. 肿瘤细胞产生低水平β-HCG和HPL
【解答】C
胎盘部位滋养细胞肿瘤临床表现
1.多发生于育龄期，可继发于足月产、流产或葡萄胎后，偶合并妊娠。
2.症状 多表现为闭经后不规则阴道出血或月经过多，可伴有贫血少数以转移位首发症状。晚期有转移，肺转移多见，脑、肝转移少见。
3.体征 子宫均匀性或不规则增大。一旦发生转移，预后不良。
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