妇产科主治医师考试：《答疑周刊》2020年第6期：
问题索引：
一、【问题】下丘脑生殖调节激素是什么？
二、【问题】腺垂体生殖激素是什么？
三、【问题】下丘脑-垂体-卵巢轴的相互关系是什么？
四、【问题】子宫内膜的周期性变化是什么？
具体解答：
一、【问题】下丘脑生殖调节激素是什么？
【解答】下丘脑生殖调节激素性成熟期又称生育期，是卵巢生殖机能与内分泌机能最为旺盛的时期。此阶段一般自18岁左右开始，历时约30年，此期妇女卵巢功能成熟，有规律的周期性排卵。生殖器官各部分及乳房在卵巢分泌的性激素作用下发生周期性变化。
三、【问题】下丘脑-垂体-卵巢轴的相互关系是什么？
【解答】下丘脑-垂体-卵巢轴的相互关系H-P-O轴是一个完整而协调的神经内分泌系统。下丘脑通过分泌GnRH调节垂体LH和FSH的释放，控制性腺发育和性激素的分泌。女性生殖具有周期性，卵巢在促性腺激素作用下，发生周期性排卵并伴有卵巢性激素分泌的周期性变化；而卵巢激素对中枢生殖调节激素的合成和分泌又具反馈调节作用，使循环中LH和FSH呈现密切相关的周期性变化。卵巢性激素对下丘脑GnRH和FSH/LH的合成或分泌具有反馈作用。
下丘脑在中枢神经系统控制下，受到兴奋刺激时即产生GnRH，通过丘脑下部与垂体之间的门脉系统进入垂体前叶，使之分泌FSH和少量LH.这些垂体激素促使卵巢内的卵泡发育成长，并随着卵泡的逐渐成熟而分泌愈来愈多的雌激素，促使子宫内膜增生。循环中雌激素低于200pg/ml时对下丘脑GnRH和垂体FSH的分泌起抑制作用（负反馈）。因此，在卵泡期随卵泡发育，由于卵巢分泌雌激素的增加，垂体释放FSH受抑制，使循环中FSH下降。当卵泡发育接近成熟，卵泡分泌雌激素使循环中雌激素达到高峰，循环中雌激素浓度达到或超过200pg/ml时，即刺激下丘脑和垂体大量释放GnRH、LH、FSH（正反馈），形成循环中的LH、 FSH排卵峰。成熟卵泡在LH、FSH排卵峰的作用下排卵，继后黄体形成，卵巢不仅分泌雌激素，还分泌孕酮。黄体形成期在雌、孕两种性激素的联合作用下，无论对垂体LH和FSH的释放还是合成均起抑制作用，使循环中LH、FSH下降，卵泡发育受抑制；黄体萎缩时，由于循环中雌激素和孕激素下降，使雌、孕激素对LH、FSH的抑制解除，故LH、FSH又回升。卵泡又开始发育，新的卵巢周期开始，如此周而复始。若未受孕，卵巢黄体萎缩，子宫内膜失去雌、孕激素的支持而坏死、脱落、出血。可见月经来潮是一个性周期的结束，又是一个新性周期的开始。
四、【问题】子宫内膜的周期性变化是什么？
【解答】子宫内膜的周期性变化卵巢的周期性变化使女性生殖器发生一系列周期性变化，以子宫内膜的周期性变化最显著。
1.子宫内膜的组织学变化 子宫内膜在结构上分为基底层和功能层，基底层与子宫肌层相连，不受月经周期中激素变化的影响，在月经期不发生脱落。功能层由基底层再生而来，靠近宫腔，受卵巢激素的影响呈周期性变化，若未受孕功能层在月经期坏死脱落，形成月经。正常一个月经周期以28日为例，其组织形态的周期性改变可分为3期：增殖期、分泌期、月经期。
（1）增殖期：此期相当于卵泡发育成熟阶段，即月经周期的第5～14天左右。在雌激素作用下，子宫内膜腺体和间质细胞呈增殖状态，分为早、中、晚3期。
1）增殖期早期：月经周期第5～7日。内膜增殖与修复在月经期即已开始。此期内膜较薄，仅1～2mm. 2）增殖期中期：月经周期第8～10日。此期腺上皮细胞增生活跃，细胞呈柱状，且有分裂象；腺体数目较多、伸长并稍呈弯曲形；间质水肿明显；螺旋小动脉逐渐发育，管壁增厚。
3）增殖期晚期：月经周期第11～14日。此期内膜进一步增厚至3～5mm，表面高低不平，略呈波浪形。腺体增多、变宽，并渐屈曲。血管也增生，渐呈螺旋状。间质则增生致密。
（2）分泌期：相当于卵巢周期中的黄体期，约为月经周期的15～28天，黄体分泌的孕激素和雌激素，将使增生期内膜继续增厚，腺体进一步扩大、屈曲，出现分泌现象。血管也迅速增长，更加屈曲。间质变疏松并有水肿。此时内膜厚且松软，含有丰富的营养物质，有利于受精卵着床发育，也分为早、中、晚3期。
1）分泌期早期：月经周期第15～19日。此期内膜腺体更长，屈曲更明显；腺上皮核下开始出现糖原空泡，间质水肿，螺旋小动脉继续增生、弯曲。
2）分泌期中期：月经周期第20～23日。此期内膜更厚，呈锯齿状；腺体内的分泌上皮细胞顶端包膜破裂，细胞内的糖原排入腺腔，称为顶浆分泌，子宫内膜的分泌活动在排卵后7日达高峰，与囊胚植入同步。此期间质高度水肿、疏松，螺旋小动脉进一步增生、卷曲。
3）分泌期晚期：月经周期第24～28日。此期为月经来潮前期，相当于黄体退化阶段。子宫内膜增厚达10mm，呈海绵状。内膜腺体开口面向宫腔，有糖原等分泌物溢出，间质更疏松、水肿，表面上皮细胞下的间质细胞分化为肥大的蜕膜样细胞。此期螺旋小动脉迅速增长超出内膜厚度，也更弯曲，血管管腔也扩张。
（3）月经期：为月经周期第l～4天。子宫内膜功能层从基底层崩解脱离，这是孕酮和雌激素撤退的最后结果。月经来潮前24小时，子宫肌层收缩引起内膜功能层的螺旋小动脉持续痉挛，内膜血流减少，组织变性、坏死，血管壁通透性增加，使血管破裂导致内膜底部血肿形成，促使组织坏死剥脱。变性、坏死的内膜与血液相混排出，形成月经血。
2.子宫内膜的生物化学研究（1）酸性黏多糖：雌激素能促使子宫内膜的间质细胞产生和蛋白质结合的糖类，称为酸性黏多糖，还能使之浓缩及聚合，形成间质中的基础物质。酸性黏多糖有一定的黏稠性，对增生期子宫内膜的成长起支持作用。排卵后，孕激素能抑制酸性黏多糖的合成和聚合，促使其降解，还能使之去聚合，致使间质中的基础物质失去其黏稠性，血管通透性增加，有利于营养物质和代谢产物在细胞和血管之间自由交换，为受精卵的着床和发育作准备。
（2）血管收缩因子：月经来潮前24小时，子宫内膜缺血、坏死，释放前列腺素F2α和内皮素－l等血管收缩因子，使其在月经期达到最高水平。另外，血小板聚集产生的血栓素A2也具有血管收缩作用，从而引起子宫血管和肌层节律性收缩，导致子宫内膜功能层迅速缺血坏死、崩解脱落。
（3）甾体激素受体：增殖期子宫内膜腺细胞和间质细胞富含雌、孕激素受体。雌激素受体在增殖期子宫内膜含量最高，排卵后明显减少。孕激素受体在排卵时达高峰，随后腺上皮孕激素受体逐渐减少，而间质细胞孕激素受体含量相对增加。
（4）水解酶：在子宫内膜溶酶体中含有多种水解酶，如酸性磷酸酶、β-葡萄糖醛酸酶等，能使蛋白质、核酸和黏多糖分解。雌、孕激素能促进这些水解酶的合成。由于孕酮具有稳定溶酶体膜的作用，这些水解酶平时保留在溶酶体内，不具活性。排卵后若卵子未受精，黄体经一定时间后萎缩，此时雌、孕激素浓度下降，溶酶体膜的通透性增加，水解酶进入组织，影响子宫内膜的代谢，对组织有破坏作用，因而造成内膜的剥脱和出血。
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