问题索引：
一、 【问题】枕先露的分娩机制是什么？
二、 【问题】先兆临产的表现是什么？
三、 【问题】总产程及产程分期有什么？
四、 【问题】第一产程的临床经过及处理有什么？
具体解答：
一、 【问题】枕先露的分娩机制是什么？
【解答】枕先露的分娩机制
分娩机制是指胎儿先露部随着骨盆各平面的不同形态，被动地进行一系列适应性转动，以其最小径线通过产道的全过程。临床上以枕左前位最常见，故以枕左前位的分娩机制为例，如下：
衔接
胎头双顶径进入骨盆入口平面，胎头颅骨最低点接近或达到坐骨棘水平，称为衔接。抬头取半屈状态以枕额径进入骨盆入口，由于枕额径大于骨盆入口前后径，胎头矢状缝坐落在骨盆入口右斜颈上，胎头枕骨在骨盆左前方。经产妇多在分娩开始后胎头衔接，部分初产妇可在预产期前1～2周内胎头衔接。若初产妇已临产而胎头仍未衔接，应警惕有头盆不称。
下降
胎头沿骨盆轴前进的动作，称为下降，是胎儿娩出的首要条件。下降动作贯穿于分娩全过程．与其他动作相伴随。下降动作呈间歇性，宫缩时胎头下降，间歇时胎头又稍回缩。促使先露下降的与下列因素有关：①宫缩力是促使胎头下降的主要动力；⑦宫缩时通过羊水传导的压力，由胎轴压传至胎头；③宫缩时宫底直接压迫胎臀；④宫缩时胎体伸直伸长；⑤腹壁肌收缩使腹压增加。初产妇胎头下降速度因宫口扩张缓慢和软组织阻力大较经产妇慢。临床上观察胎头下降的程度，作为判断产程进展的重要标志。在胎头下降过程中，遇到盆底阻力产生俯屈、内旋转、仰伸、复位、外旋转、胎肩及胎儿娩出动作。
俯屈
当胎头以枕额径进入骨盆腔降至骨盆底时，原处于半俯屈的胎头枕部遇肛提肌阻力，借杠杆作用进一步俯屈，使下颏接近胸部，以胎头最小的枕下前囟径取代较长的枕额径，变胎头衔接时的枕额周径(平均34.8㎝)为枕下前囟周径(平均32.6㎝)，以适应产道，有利于胎头继续下降。
内旋转
胎头为适应骨盆纵轴而旋转，使矢状缝与中骨盆及出口前后径相一致，胎头于第一产程末完成内旋转动作。内旋转动作从中骨盆及骨盆出口前后径大于横径的特点，有利于胎头下降。枕头露时，胎头枕部到达骨盆底最低位置，肛提肌收缩力将胎头枕部推向阻力小、部位宽的前方，枕左前位的胎头向前旋转45。。胎头向前向中线旋转45。时，后囟转至耻骨弓下。胎头在第一产程末完成内旋转动作。
仰伸
完成内旋转后，当完全俯屈的胎头下降达阴道外口时，宫缩和腹压继续迫使胎头下降，而肛提肌收缩力又将胎头向前推进。两者的共同作用使胎头沿骨盆轴下段向下向前的方向转向前，胎头枕骨下部达耻骨联合下缘时，以耻骨弓为支点，使胎头逐渐仰伸，胎头的顶、额、鼻、口、颏依次由会阴前缘娩出。当胎头仰伸时，胎儿双肩径沿左斜径进入骨盆入口。
复位及外旋转
胎头娩出后，为使胎头与胎肩恢复正常关系，胎头枕部向左旋转45。，称为复位。胎肩在盆腔内继续下降，前(右)肩向前向中线旋转45。时，胎儿双肩径转成与出口前后径相一致的方向，胎头枕部需在外继续向左旋转45。，以保持胎头与胎肩的垂直关系，称为外旋转。
胎肩及胎儿娩出
胎头完成外旋转后，胎儿前肩在耻骨弓下先娩出，随即后肩从会阴前缘娩出。胎儿双肩娩出后，胎体及胎儿下肢随之取侧位顺利娩出。至此，胎儿娩出过程全部完成。
二、 【问题】先兆临产的表现是什么？
【解答】先兆临产的表现
出现预示不久将临产的症状，称为先兆临产。
1．假临产 特点是宫缩持续时间短且不恒定，间歇时间长且不规律，宫缩强度不增加；宫缩时不适主要集中在下腹部，宫颈管不缩短，宫口不扩张；常在夜间出现，清晨消失；给予强镇静药物能抑制宫缩。
2．胎儿下降感 又称轻松感。孕妇感觉上腹部受压感消失，进食量较前增多，呼吸较前轻快，系胎先露部进入骨盆入口，使宫底位置下降的缘故。
3．见红 在临产前24～48小时内，因宫颈内口附近的胎膜与该处的子宫壁分离，毛细血管破裂有少量流血，与宫颈管内黏液栓相混并排出，称为见红，是分娩即将开始比较可靠的征象。
临产的诊断
临产开始的标志为有规律且逐渐增强的子宫收缩，持续30秒或以上，间歇5～6分钟，同时伴随进行性宫颈管消失、宫口扩张和胎先露部下降。用强镇静药物不能抑制临产。
三、 【问题】总产程及产程分期有什么？
四、 【问题】第一产程的临床经过及处理有什么？
【解答】第一产程的临床经过及处理
1．临床表现
(1)规律宫缩：产程开始时，出现伴有疼痛的子宫收缩，习称“阵痛”。开始时持续时间较短约30秒且弱，间歇期5～6分钟。随着产程进展，持续时间延长至50～60秒，间歇期2～3分钟。当宫口近开全时，宫缩持续时间长达1分钟或1分钟以上，间歇期仅1分钟或稍长。
(2)宫口扩张：是临产后规律宫缩的结果。通过肛诊或阴道检查，可以确定宫口扩张程度。当宫缩渐频并增强时，宫颈管逐渐短缩直至消失，宫口逐渐扩张。宫口扩张规律是：潜伏期扩张速度较慢，进入活跃期后加快，当宫口开全时，宫颈边缘消失，子宫下段及阴道形成宽阔筒腔，有利于胎儿通过。
(3)胎头下降程度：是决定能否经阴道分娩的重要观察项目。通过阴道检查，能够明确胎头颅骨最低点的位置，并能协助判断胎位。
(4)胎膜破裂：简称破膜，胎儿先露部衔接后，将羊水阻断为前后两部．在胎先露部前面的羊水，称为前羊水，约100ml，形成的羊水囊称为胎胞，宫缩时胎胞楔入宫颈管内，有助于扩张宫口。当羊膜腔内压力增加到一定程度时，胎胞自然破裂。正常破膜多发生在宫口近开全时。
2．观察产程进展及处理
(1)子宫收缩：产程中必须连续定时观察并记录宫缩规律性、持续时间、间歇时间和强度。最简单的方法是由助产人员将手掌放于产妇腹壁上，宫缩时宫体部隆起变硬，间歇期松弛变软。用胎儿监护仪器描记宫缩曲线，可以看见宫缩强度、频率和每次宫缩持续时间，是反映宫缩的客观指标。监护仪外监护与内监护两种类型，外监护临床上最常用，适用于第一产程任何阶段，内监护适用于胎膜已破，宫口扩张lcm及以上。
(2)胎心：胎心监测是产程中极重要的观察指标。
听诊器听取：听诊器于潜伏期在宫缩间歇时每隔l～2小时听胎心一次。进入活跃期后，宫缩频繁时应每15～30分钟听胎心一次，每次听诊1分钟。此法能方便获得每分钟胎心率，但不能分辨胎心率变异、瞬间变化及其与宫缩、胎动的关系。 使用胎儿监护仪：多用外监护描记胎心曲线。观察胎心率变异及其与宫缩、胎动的关系，观察时应每隔15分钟对胎心监护曲线进行评估，宫缩频时每隔15分钟评估l次。此法能较客观地判断胎儿在宫内的状态。
(3)宫口扩张及胎头下降：描记宫口口扩张曲线及胎头下降曲线，是产程图中重要的两项，表明产程进展情况，并能指导产程处理。
1)宫口扩张曲线：将第一产程分为潜伏期和活跃期。潜伏期是指从临产出现规律宫缩开始至宫口扩张3cm。此期间扩张速度较慢，平均每2～3小时扩张lcm，约需8小时，最大时限为16小时，超过16小时称为潜伏期延长。活跃期是指宫口扩张3～10cm。此期间扩张速度明显加快，约需4小时，最大时限为8小时，超过8小时称为活跃期延长，可疑有难产因素存在。活跃期划分3期，最初是加速期，是指宫口扩张3～4cm，约需1．5小时；接着是最大加速期，是指宫口扩张4～9cm，约需2小时；最后是减速期，是指宫口扩张9～10cm，约需30分钟，然后进入第二产程。
2)胎头下降曲线：以胎头颅骨最低点与坐骨棘平面的关系标明。坐骨棘平面是判断胎头高低的标志。胎头颅骨最低点平坐骨棘时，以“0”表达；在坐骨棘平面上lcm时，以“-1”表达；在坐骨棘平面下lcm时，以“+1”表达，余依此类推。潜伏期抬胎头下降不明显，活跃期下降加快，平均每小时下降0．86cm，可作为估计分娩难易的有效指标。
(4)胎膜破裂：胎膜多在宫口近开全时自然破裂，前羊水流出。一旦发现胎膜破裂，应立即听胎心，并观察羊水性状及流出量，有无宫缩，同时记录破膜时间。
(5)精神安慰。
(6)血压：宫缩时血压常会升高5～10mmHg，间歇期复原。应每隔4～6小时测量一次。
(7)饮食与活动：鼓励产妇少量多次进食，吃高热量易消化食物，注意摄入充足水分,以保证精力和体力充沛。临产后，可在病房内适当活动。若初产妇宫口近开全，或经产妇宫口已扩张4cm时，应卧床并行侧卧位。
(8)排尿与排便：临产后，应鼓励产妇每2～4小时排尿一次。若初产妇宫口扩张＜4cm、经产妇＜2cm时，可行温肥皂水灌肠，既能清除粪便避免分娩时排便造成污染，又能通过反射作用刺激宫缩加速产程进展。但胎膜早破、阴道流血、胎头未衔接、胎位异常、有剖宫产史、宫缩很强估计1小时内即将分娩以及患严重心脏病等，均不宜灌肠。
(9)肛门检查：临产后，应适时在宫缩时行肛门检查(简称肛查)或阴道检查。临产初期隔4小时查一次，经产妇或宫缩频者的间隔应缩短。通过检查可以了解宫颈软硬程度、厚薄，宫口扩张程度，是否已破膜，骨盆腔大小，确定胎位以及胎头下降程度。肛诊方法：产妇仰卧两腿屈曲分开，检查前用消毒纸覆盖阴道口避免粪便污染。检查者右手示指戴指套蘸润滑剂伸入直肠内，拇指伸直，其余各指屈曲。示指向后触及尾骨尖端，了解尾骨活动度，再触摸两侧坐骨棘是否突出并确定胎头高低，然后用指端掌侧探查宫口，摸清其四周边缘，估计宫颈管消退情况和宫口扩张厘米数。宫口近开全时仅能摸到一个窄边。宫口开全时摸不到宫口边缘。未破膜者在胎头前方可触到有弹性的胎胞；已破膜者能直接触到胎头，若无胎头水肿，还能扪清颅缝及囟门位置，有助于确定胎位。
(10)阴道检查：能直接触清官口扩张程度及胎先露部，若先露为头，还能了解矢状缝及囟门，确定胎方位，适用于肛查不清、宫口扩张及胎头下降程度不明、疑有脐带先露或脐带脱垂，以及轻度头盆不称经试产4小时产程进展缓慢者。阴道检查应严密消毒后进行，应注意尽量避免接触肛周和减少手指进出次数。若能做到严格消毒，阴道检查可取代肛门检查。
《妇产科主治医师》答疑周刊（2020年第16期）
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