问题索引：

一、【问题】第二产程的临床经过及处理是什么？

二、【问题】第三产程的临床经过及处理是什么？

三、【问题】分娩镇痛主要内容包括什么？

具体解答：

一、【问题】第二产程的临床经过及处理是什么？

【解答】第二产程的临床经过及处理

1．临床表现  胎膜多已自然破裂。宫口开全后，若仍未破膜，常影响胎头下降，应行人工破膜。于宫缩时胎头露出于阴道口，露出部分不断增大，在宫缩间歇期，胎头又缩回阴道内，称为胎头拨露，直至胎头双顶径越过骨盆出口，宫缩间歇时胎头也不再缩回，称为胎头着冠，然后娩出胎头。此时会阴极度扩张，产程继续进展，胎头枕骨于耻骨弓下露出，出现仰伸动作，胎儿额、鼻、口、颏部相继娩出。胎头娩出后，接着出现胎头复位及外旋转，随后前肩和后肩也相继娩出，胎体很快顺利娩出，后羊水随之涌出。

2．观察产程进展及处理

(1)密切监测胎心：第二产程宫缩频而强，而密切监测胎儿有无急性缺氧，应每6～10分钟听一次胎心，有条件应用胎儿监护仪监测。若发现胎心减慢，应立即行阴道检查，尽|快结束分娩。

(2)指导产妇屏气：正确运用腹压是缩短第二产程的关键。宫缩时深吸气屏住，增加腹压；宫缩间期呼气并使全身肌肉放松。

(3)接产准备：初产妇宫口开全、经产妇宫口扩张4cm且宫缩规律有力时，做好接产准备工作。

(4)接产

1)会阴撕裂的诱因：会阴炎症水肿、会阴过紧缺乏弹性、耻骨弓过低、胎儿过大、胎儿娩出过速等，均容易造成会阴撕裂。

2)接产要领：保护会阴并协助胎头俯屈，让胎头以最小径线(枕下前囟径)在宫缩间歇时缓慢地通过阴道口，是预防会阴撕裂的关键，还必须正确娩出胎肩，胎肩娩出时也要注意保护好会阴。

3)接产步骤：接产者站在产妇右侧。当胎头拨露使阴唇后联合紧张时，应开始保护会阴。方法是：在会阴部铺盖消毒巾，接产者右肘支在产床，右手拇指与其余四指分开，利用手掌大鱼际肌顶住会阴部。每当宫缩时应向上向内方托压，左手同时应下压胎头枕部，协助胎头俯屈和使胎头缓慢下降。宫缩间歇时，保护会阴的右手稍放松，以免压迫过久过紧引起会阴水肿。当胎头枕部在耻骨弓下露出时，左手应按分娩机制协助胎头仰伸。此时若宫缩强，应嘱产妇哈气消除腹压，并嘱产妇在宫缩时稍向下屏气。使胎头缓慢娩出，以免过强的产力造成会阴撕裂。若胎头娩出发现脐带绕颈一周且放松时，可用手将脐带顺胎肩推上或从胎头退下，若脐带绕颈过紧或绕颈2周及2周以上，应快速松解脐带，立即用两把血管钳夹住一段脐带从中间剪断，注意不要伤及胎儿颈部。

胎头娩出后，右手仍应注意保护会阴，不要急于娩出胎肩，而应先以左手自鼻根向下颌挤压，挤出口鼻内的黏液和羊水，然后协助胎头复位及外旋转，使胎儿双肩径与骨盆出口前后径相一致。接产者左手向下轻压胎儿颈部，协助前肩从耻骨弓下先娩出，再托胎颈向上使后肩从会阴前缘缓慢娩出。双肩娩出后，保护会阴的右手方可放松，然后双手协助胎体及下肢相继以侧位娩出。

4)会阴切开指征：会阴过紧或胎儿过大，估计分娩时会阴撕裂不可避免者，或母儿有病理情况急需结束分娩者。

5)会阴切开术：包括会阴后-侧切开术及会阴正中切开术。

二、【问题】第三产程的临床经过及处理是什么？

【解答】第三产程的临床经过及处理

1．胎盘剥离征象

(1)子宫体变硬呈球形，胎盘剥离后降至子宫下段，下段被扩张，子宫体呈狭长形被推向上，子宫底升高达脐上。

(2)剥离的胎盘降至子宫下段，阴道口外露的一段脐带自行延长。

(3)阴道少量流血。

(4)用手掌尺侧在产妇耻骨联合上方轻压子宫下段时，子宫体上升而外露的脐带不再回缩。

2．胎盘剥离及排出方式  有两种：胎儿面娩出式(多见)和母体面娩出式(少见)。3．新生儿处理

(1)清理呼吸道：新生儿大声啼哭，表示呼吸道已通畅。

(2)处理脐带。

(3)Apgar评分及其意义：根据新生儿出生后一分钟内的心率、呼吸、肌张力、喉反射及皮肤颜色5项体征对新生儿进行评分，每项0～2分，满分为10分，8～10分属正常新生儿；4～7分为轻度窒息，又称青紫窒息，需清理呼吸道、人工呼吸、吸氧、用药等措施才能恢复；3分以下为重度窒息，又称苍白窒息，缺氧严重需紧急抢救，行喉镜在直视下气管内插管并给氧。应在出生后5分钟、10分钟时再次评分，直至连续两次评分均为≥8分。1分钟评分反映在宫内的情况，而5分钟及以后评分则反映复苏效果，与预后关系密切(表6-1)。新生儿Apgar评分以呼吸为基础，皮肤颜色最灵敏，心率是最终消失的指标。临床恶化顺序为：皮肤颜色→呼吸→肌张力→反射→心率。复苏有效顺序为：心率→反射→皮肤颜色→呼吸→肌张力。肌张力恢复越快，预后越好。

(4)处理新生儿：擦净新生儿足底胎脂，打新生儿足印及产妇拇指印于新生儿病历上。对新生儿做详细体格检查，系以标明新生儿性别、体重、出生时间、母亲姓名和床号的手腕带和包被。

4．协助胎盘娩出  接产者不应在胎盘尚未完全剥离时用力按揉、下压宫底或牵拉脐带，以免引起胎盘部分剥离而出血或拉断脐带，甚至造成子宫内翻。当确认胎盘已完全剥离时，协助娩出胎盘。当胎盘娩出至阴道口时，接产者用双手捧住胎盘，向一个方向旋转并夹住断裂上端的胎膜，再继续向原方向旋转，直至胎膜完全排出。胎盘胎膜排出后，按摩子宫刺激其收缩以减少出血，同时注意观察并测量出血量。

5．检查胎盘、胎膜将胎盘辅平，先检查胎盘母体面的胎盘小叶有无缺损。疑有缺损用Küstner牛乳测试法检测。检查是否完整，再检查胎盘胎儿面边缘有无血管断裂，能及时发现副胎盘。还应检查胎盘、胎膜有无其他异常，及时发现副胎盘。若有副胎盘、部分胎盘残留或大部分胎膜残留时，应在无菌操作下徒手从宫腔取出残留组织。若手取胎盘困难，用大号刮匙清官。若确认仅有少许胎膜残留，可给予子宫收缩剂待其自然排出。

6．检查软产道  仔细检查会阴、小阴唇内侧、尿道口周围、阴道及宫颈有无裂伤。若有裂伤，应立即缝合。

7．预防产后出血 正常分娩出血量多数不足300ml。遇既往有产后出血史或易发生宫缩乏力的产妇，可在胎头或胎肩娩出时，缩宫素10U加于25%葡萄糖液20ml内静注，能加强宫缩，减少出血。若胎儿已娩出30分钟，轻轻按压子宫及静注子宫收缩剂后仍不能使胎盘排出时，再行手取胎盘术。若胎盘娩出后出血多时，可经下腹部直接注入宫体肌壁内或肌注麦角新碱0.2～0.4mg，并将缩宫素20U加于5%葡萄糖液500ml内静脉滴注。

8．观察产后一般情况  应在分娩室观察产妇2小时，测量血压、脉搏。注意子宫收缩、子宫底高度、膀胱充盈否、阴道流血量、会阴阴道有无血肿等，发现异常及时处理。产后2小时后，将产妇和新生儿送回病房。

三、【问题】分娩镇痛主要内容包括什么？

《妇产科主治医师》答疑周刊（2020年第17期） 

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