2012年四川省卫生专业高级技术资格评审综合信息表
单位：___________ 申报层次（正/副高）：___________
医院级别：___________ 乡镇或边远贫困山区（是/否）：___________
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姓 名
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专 业 组
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序 号
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地 区
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性 别
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出生年月
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参工时间
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行政职务
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本 专 业
学 历
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学历
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毕业时间
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学制
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学 校
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学习专业
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是否脱产
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现从事专业
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现技术职称
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取得资格时间
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聘任时间
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计算机考试
级别及成绩
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外 语考试
级别及成绩
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留学国及时间
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是否锻炼
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国务院
特殊津贴
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省优专家
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学术技术
带 头 人
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劳动模范
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副高考试分数
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副高考试年度
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近三年继续
教育平均学分
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参加何种学术团体及职务
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任 现 职 以 来 专 业 工 作 时 间、工 作 量、带 教 等 业 务 工 作 情 况
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一、本专业工作时间（周数/年）诊治（预防控制）人数（人次/年）等业务工作情况描述
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时 间
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名 称
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例数
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本人作用
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二、诊治疑难危重病例
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三、实施较大手术
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四、开展新技术
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五、处理突发公共卫生事件
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任现职以来获奖科研项目情况
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获 奖 项 目
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获奖名称
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获奖等级
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排名
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年度
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公开发表论文、论著情况
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类别
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文章（著作）名称
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所在栏目
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杂志（出版社）名称
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排名
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刊号
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年月
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近五年年度考核结论
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单位
审查
意见
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情况属实，同意申报。
审核人：
（盖章）
年 月 日
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市州
卫生
行政
部门
审核
意见
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以上填报内容与网络申报信息一致。
审核人：
（盖章）
年 月 日
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注：1、学术技术带头人应填至市（州）、厅级以上，如市带头人、省后备人选等；2、获奖项目应填入县级以上项目，论文奖项一般不填入栏目；3、论文、论著“类别”栏填A或B类；4、首页须双面印制。
四川省卫生厅职称改革领导小组办公室制
