2011年度辽宁省高级卫生专业技术资格考试报名表
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| 基本信息 |
姓 名 |
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性 别 |
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照片 |
| 证件类型 |
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证件编号 |
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| 出生日期 |
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民 族 |
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| 报考信息 |
报考级别 |
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拟申报资格 |
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| 现有技术资格 |
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现有资格取得年月 |
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| 执业类别 |
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现有资格聘任年月 |
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| 报考专业 |
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申报专业 |
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| 教育情况 |
参评学历 |
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参评学位 |
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| 最高学历 |
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最高学位 |
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| 毕业学校 |
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毕业专业 |
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| 工作情况 |
单位名称 |
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| 从业年限 |
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单位所属 |
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| 联系方式 |
联系电话 |
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邮政编码 |
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| 联系地址 |
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| 审核意见 |
所在单位人事部门（盖章） |
所在单位上级单位人事部门（盖章） |
| 年 月 日 |
年 月 日 |
考生本人签字： 日期： 年 月 日
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3、 此表须考生仔细核对后签字确认，一旦确认不得修改。
