四川省中医药专业副高级技术资格考试报名表
市（州）： 考区：
| 姓名 |
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身份证号 |
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| 民族 |
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性别 |
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政治面貌 |
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相片 |
| 本专业 |
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毕业时间 |
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工作年限 |
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| 最高学历 |
| 所学专业 |
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本专业工作年限 |
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专业技术职务 |
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| 中级专业技术 |
评审通过时间 |
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聘任时间 |
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| 职务任职情况 |
考试通过时间 |
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| 联系电话 |
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通讯地址 |
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| 工作单位 |
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| 单位级别 |
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破格报考依据 |
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| 报考专业 |
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专业代码 |
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| 报考点代码 |
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报名序号 |
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| 所在单位意见（签字盖章） |
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中医药行政主管部门意见 |
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| 行政主管部门资格初审意见 （签字盖章） |
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考试机构资格复审意见 |
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备注：
一、“最高学历”栏须填本专业最高学历；
二、“中级专业技术职务任职情况栏”中的“考试通过时间”指参加全国中医药技术中初级资格考试通过的时间；
三、“单位级别”栏：如所在单位为医院，则级别包括三甲、三乙、二甲、二乙、一甲、一乙或无等级；如所在单位为其他类型的医疗卫生机构则级别包括省级、地市级、县级、县级以下；
四、“破格报考依据”须将相关证明材料报所在单位及主管部门审核签章后在报名时一同上报；
五、所有时间须填到年、月、日。
