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2012年江西省卫生高级职称实践能力考试报名表

江西省卫生高级专业技术资格实践能力考试报名表

确认考点: 报名序号:

 

基本信息 姓 名   性 别  
证件类型   证件编号  
出生日期   民 族  
现有资格信息 报考级别   拟申报资格  
现有技术资格   现有资格取得年月  
执业类别   申报专业  
报考专业   现有资格聘任年月  
教育情况 参评学历   参评学位  
最高学历   最高学位  
毕业学校   毕业专业  
工作情况 单位名称  
从业年限   单位所属  
联系方式 联系电话   邮 编  
地 址  
备 注  
 
(是否破格申报)
以下由审核部门填写盖章
审查意见 单位人事部门或档案 考点审查意见 考区审查意见
     
存放单位审查意见 考点负责人签章 考区负责人签章
     
印章 年 月 日 年 月 日
     
年 月 日    

备注:此表须申报人员仔细核对后签字确认,一旦确认不得修改。

申报人员签名: 日期:

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