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2011年江苏省高级职称精神病学/案例题

    2011年江苏省高级职称精神病学/案例题

    病历摘要:患者、男性,35岁已婚。一年前可能因工作挫折致内心不愉快,经常忧虑,精神紧张,始后渐有失眠,每月有数次无明显诱因的阵发性强烈心慌、心悸、胸闷、呼吸不畅和莫名的恐惧感,伴面色苍白,持续数分钟至一小时不等。曾住某医院作全面检查,血压正常,EKG示“偶发性房性早搏”,脑CT、EEG、超声心动图、血糖、尿24小时17KS、VMA、儿茶酚胺均无阳性结果。患者偶感胃肠不适和腹痛伴腹泻,曾经心血管内科、神经内科、内分泌科会诊,均已初步排除该科明确疾病。但患者心境忧愁,自感身患重病,不敢远途出差,曾提出不担任领导职务。用过多种正规抗癫痫药治疗无效,连续服用阿米替林75mg/日,2周疗效亦不明显。追溯少年时已偶有易惊慌感,但学习、工作能力良好。无精神活性物质嗜癖史。

1.提问:本例初步考虑什么诊断?

A.癫痫

B.癔病

C.抑郁症

D.其它型精神分裂症

E.抑郁性神经症

F.延迟性心因反应

G.焦虑症

H.疑病性神经症

I.恐怖性神经症

J.焦虑症伴惊恐发作

2.提问:下列资料中,哪些具有诊断价值?

A.脑CT正常

B.心境忧愁,但未绝望

C.病后工作能力受损

D.发作性心慌、心悸、胸闷、呼吸不畅伴面色苍白

E.起病于精神刺激之后

F.服用阿米替林疗效不明显

G.EKG示“偶发性房性早搏”而超声心动图正常

H.胃肠功能紊乱

I.尿24小时17KS正常,VMA、儿茶酚胺正常

J.起病一年以上

提示:本例每月有数次不定期发作性并持续数分钟至一小时的强烈心慌、心悸、胸闷、面色苍白和莫名的恐惧感等症状、体征。

3.提问:结合临床资料、病史,宜先考虑属于哪些方面的症状?

A.脑供血不全

B.心肌梗塞

C.间脑癫痫

D.植物性神经系统症状

E.癫痫小发作

F.焦虑症

G.焦虑症伴惊恐发作

H.二尖瓣脱垂综合征

I.肾上腺嗜铬细胞瘤

J.甲状腺功能亢进

4.提问:本例宜首选哪些治疗?

A.行为治疗

B.电休克治疗

C.阿普唑仑(Alprazolam)

D.碳酸锂

E.三氟噻屯

F.森田疗法

G.阿普唑仑+氯丙咪嗪+猓芴遄柚图Á

H.氟哌啶醇

I.奋乃静

提示:偶感胃肠不适和腹痛伴腹泻。

5.提问:对该病人的消化系统症状宜采取哪些检查?

A.胃肠钡餐检查

B.纤维胃镜检查

C.大便常规

D.肝功能检查

E.直肠镜检查

F.检查血糖、尿糖

G.直肠指检

提示:心电图示“偶发性房性早搏”,而超声心动图正常。

6.提问:需进一步做哪些检查有助于诊断?

A.24小时动态心电图监测

B.颅脑MR

C.脑血管造影

D.脑电图诱发试验

E.MMPI

F.T3,T4

G.Hamiltom焦虑量表

H.Hamiltom抑郁量表

I.踏车试验

J.血电解质

7.提问:若经2-4周正规治疗效果不佳,应优先考虑:

A.停药观察

B.合并使用抗抑郁剂与抗精神病药物

C.住院治疗

D.是否合并其它躯体疾病

E.申请神经内外科会诊

F.患者是否按医嘱服药

G.药物剂量是否足够

H.药物选择是否恰当

I.治疗周期是否足够

J.加强解释性心理治疗

答题思路病历摘要:患者、男性,35岁,已婚。一年前可能因工作挫折致内心不愉快,经常忧虑,精神紧张,始后渐有失眠,每月有数次无明显诱因的阵发性强烈心慌、心悸、胸闷、呼吸不畅和莫名的恐惧感,伴面色苍白,持续数分钟至一小时不等。曾住某医院作全面检查,血压正常,EKG示“偶发性房性早搏”,脑CT、EEG、超声心动图、血糖、尿24小时17KS、VMA、儿茶酚胺均无阳性结果。患者偶感胃肠不适和腹痛伴腹泻,曾经心血管内科、神经内科、内分泌科会诊,均已初步排除该科明确疾病。但患者心境忧愁,自感身患重病,不敢远途出差,曾提出不担任领导职务。用过多种正规抗癫痫药治疗无效,连续服用阿米替林75mg/日,2周疗效亦不明显。追溯少年时已偶有易惊慌感,但学习、工作能力良好。无精神活性物质嗜癖史。

详细阅读病历摘要:

病历特点可归纳为:

(1)发病于青壮年,有一定精神诱因,病程超过一年;

(2)以阵发性强烈心慌、心悸、胸闷、呼吸不畅、胃肠功能紊乱等植物神经功能紊乱为主诉;

(3)EKG示“偶发房性早搏”,但超声心动图正常;

(4)情绪忧愁,自信心降低,但无怪异思维及感知障碍;

(5)脑CT、EEG未获颅内器质性病变征;

(6)内分泌方面,基本排除肾上腺病变、糖尿病;

(7)经过正规抗癫痫冶疗无效,基本上排除癫痫;

(8)抗抑郁治疗不正规,未以完全排除非典型抑郁,如MaskedDepression(隐匿性抑郁);

(9)消化系统检查资料不足以完全排除消化系统疾病。

8.提问:本例初步考虑什么诊断?

A.癫痫

B.癔病

C.抑郁症

D.其它型精神分裂症

E.抑郁性神经症

F.延迟性心因反应

G.焦虑症

H.疑病性神经症

I.恐怖性神经症

J.焦虑症伴惊恐发作

答案:GJ

此例的关键是回答“初步考虑什么诊断”,由于精神科是“描述性诊断”为主,对于伴有多种躯体诉述或体征又伴有精神症状的病例,诊断尤应慎重。本例已作过多种检查,基本上排除癫痫。癔症可有暴发性意识范围狭窄或以发作为特征的急剧情绪暴发,患者无此表现,故暂不考虑癔症;患者虽有情绪忧愁但无厌世自杀观念,其情绪症状未占整体病像的主导地位,但隐匿性抑郁亦常有许多躯体症状而缺乏明确心境障碍,故第3、5两项都作为无效回答,因为二者均有待进一步观察,亦不能作为初步诊断考虑。本例无怪异思维和联想、感知障碍,故不考虑第4项;患者的心理挫折不太强烈,不致反复回忆或反复出现与挫折事件相关的恶梦,故不考虑第6项。恐怖性神经症常有明确的对象客体或环境,本例无此特征,故不考虑第9项;疑病性神经症常为对身体健康产生毫无根据的先占观念,不符合本例特点,故可排除第8项;本例的病史及症状均突出强调阵发性强烈心慌、心悸、胸闷、呼吸不畅等植物神经症状,已住院作检查排除了多种躯体疾病,且已做过正规抗癫痫治疗,故可考虑焦虑症或焦虑症伴惊恐发作作为初步诊断。

9.提问:下列资料中,哪些具有诊断价值?

A.脑CT正常

B.心境忧愁,但未绝望

C.病后工作能力受损

D.发作性心慌、心悸、胸闷、呼吸不畅伴面色苍白

E.起病于精神刺激之后

F.服用阿米替林疗效不明显

G.EKG示“偶发性房性早搏”而超声心动图正常

H.胃肠功能紊乱

I.尿24小时17KS正常,VMA、儿茶酚胺正常

J.起病一年以上

答案:BDEGHI

此题应该考虑抓住主要症状、体征、检查资料对诊断最为有用?在一大堆病史、主诉、症状、实验室和物理检查资料中,对精神科诊断有利的资料包括:起病于精神刺激之后;心境忧愁,但未绝望;发作性心慌、心悸、胸闷、呼吸不畅伴面色苍白,但超声心动图、尿24小时17KS、VMA、儿茶酚胺正常。这些包含在第2、4、5、7、8、9项的资料均有利于排除相应的精神和躯体疾病,有助于焦虑症、惊恐发作的诊断。而第1、3、6、10项资料均非诊断本症所必须。

提示:本例每月有数次不定期发作性并持续数分钟至一小时的强烈心慌、心悸、胸闷、面色苍白等症状、体征。

10.提问:结合临床资料、病史,宜先考虑属于哪些方面的症状?

A.脑供血不全

B.心肌梗塞

C.间脑癫痫

D.植物性神经系统症状

E.癫痫小发作

F.焦虑症

G.焦虑症伴惊恐发作

H.二尖瓣脱垂综合征

I.肾上腺嗜铬细胞瘤

J.甲状腺功能亢进

答案:DFG

本题要求排除各种躯体疾病,最后落实第6、7项的诊断,从病史、检查资料已初步可以排除第1、2、3、5、8、9项,为排除甲亢,可继续做相应的检查,但第10项不属本题的优先答案。按CCMD-2诊断标准,焦虑症与惊恐发作同属一个诊断范畸,可单一存在亦可二者同时兼有,故回答第6、7是正确的,本例符合惊恐发作诊断标准(CCMD-2):(1)无明显诱因突然发生强烈惊恐;(2)发作时有严重的植物神经症状;(3)每次发作短暂(一般不超过2小时),发作时明显影响日常活动;(4)一个月至少发作三次;(5)特别要注意排除因心血管、低血糖、内分泌病、药物戒断和癫痫所致的类似症状;(6)不符合癔症和恐怖症的诊断。

11.提问:本例宜首选哪些治疗?

A.行为治疗

B.电休克治疗

C.阿普唑仑(Alprazolam)

D.碳酸锂

E.三氟噻屯

F.森田疗法

G.阿普唑仑+氯丙咪嗪+β-受体阻滞剂

H.氟哌啶醇

I.奋乃静

答案:CG

本题要求在正确诊断的基础上选择合适治疗,前面病史、症状、体征、各项提示为焦虑症、惊恐发作。这类病例有确实的痛苦体验,需采用合适治疗以尽快控制症状。目前,阿普唑仑是治疗焦虑症效果较好的药物,若合并三环类抗抑郁剂(氯丙咪嗪)和β-受体阻滞剂疗效可以更佳,故第3、7项均为正确答案。其余均为错误答案。

提示:偶感胃肠不适和腹痛伴腹泻。

12.提问:对该病人的消化系统症状宜采取哪些检查?

A.胃肠钡餐检查

B.纤维胃镜检查

C.大便常规

D.肝功能检查

E.直肠镜检查

F.检查血糖、尿糖

G.直肠指检

答案:ACDG

胃肠功能紊乱是神经症较常伴有的症状,尤其焦虑症、惊恐发作、抑郁症等,本例胃肠道不适较多于腹泻症状,患者又未能出示既往的消化系诊疗、检查资料,故在精神科范围内,做第1、3、4、7项检查即可,而第2、5项可暂不做,属无效答案,病史已提供第6项故不必做。

提示:心电图示“偶发性房性早搏”,而超声心动图正常。

13.提问:需进一步做哪些检查有助于诊断?

A.24小时动态心电图监测

B.颅脑MR

C.脑血管造影

D.脑电图诱发试验

E.MMPI

F.T3,T4

G.Hamiltom焦虑量表

H.Hamiltom抑郁量表

I.踏车试验

J.血电解质

答案:EFGHJ

此处提示医生应明确判断心律失常的性质,以及它与患者主要自觉症状之间的关系。“偶发性房性早搏”常为功能性,亦可见于某些器质性心脏病。患者虽做过全面检查,包括超声心动图,但未能出示其它心血管功能检查资料,若有怀疑,需请心血管内科会诊,同时有必要做一些精神科常用量表以助诊断(第5、7、8项),第6项有助于排除甲状功能障碍所致的心律失常,第10项有助于排除低血钾。第1、2、3、4、9项较复杂或有损伤性,对诊断无重意义。

14.提问:若经2-4周正规治疗效果不佳,应优先考虑

A.停药观察

B.合并使用抗抑郁剂与抗精神病药物

C.住院治疗

D.是否合并其它躯体疾病

E.申请神经内外科会诊

F.患者是否按医嘱服药

G.药物剂量是否足够

H.药物选择是否恰当

I.治疗周期是否恰当

J.加强解释性心理治疗

答案:DFGHIJ

此题欲测试医师的知识深度、广度与应变能力,焦虑症及惊恐发作很容易误诊,其诊断前提是要排除心血管、呼吸系、消化系、内分泌、神经内科等许多系统疾病。本例虽已作过一些排除性检查,但尚待排除甲状腺机能亢进、消化道等疾病,可以边治疗边检查排除。精神科药物常有一定副作用,许多患者常因不理解或未能解释副反应而中断或自行改变治疗,尤其是神经症患者。经过前面数个提问,医生已基本明确作出焦虑症的诊断,在此前提下选择治疗措施理应明确第4、6、7、8、9、10项是本例应优先考虑的。根据病史和检查资料,第1、2项不是目前必需做的。在其它项目完全落实之前,第3项亦不是优先考虑的措施。

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