第二节 慢性阻塞性肺疾病【 病史采集 】

1．症状: 咳嗽、咳痰、气短、喘息。

2．个人及职业史：长期吸烟，吸入粉尘，烟雾或有害气体。

3．急性发作：气促加剧，痰量增加，痰脓性程度增加。注意其严重程度，发作频度。

【 物理检查 】

1．肺部过度充气：桶状胸，心浊音量缩小，呼吸音降低。

2．气流受阻：呼吸频率增快，辅助呼吸肌运动，肋缘矛盾运动，缩唇呼吸，呼气相延长。

3．呼吸衰竭：紫绀，震颤，体表静脉充盈。

4．右心衰竭：心尖抬举活动，颈静脉怒张，外周水肿。

5．细湿罗音：在慢性阻塞性肺疾患病人经常听到，并不一定意味着感染。

【 辅助检查 】

1．肺功能：确定有无阻塞性通气功能障碍以及其可逆程度。

2．胸片：肺纹理增加，紊乱等非持异性改变外，主要为肺气肿改变。肺野透明度增加，横膈位置低平胸腔前后径增大。并发肺动脉高压和肺心病者，除右心增大Ｘ征象外，还可有肺动脉园锥膨隆，肺门血管影扩大，右下肺动脉增宽等改变。

3．动脉血气分析：可有低氧血症和二氧化碳储留。

4．痰检查：严重急性发作时需作痰病原学检查。

5．血常规检查：部分病人可有继发性红细胞增多。

【 诊断要点 】

1．慢性咳嗽，咳痰至少每年3个月，连续2年以上。

2．肺功能检查显示有阻塞性通气功能障碍。

3．胸部Ｘ线：肺纹理增多或/和肺气肿改变，并排除可引起慢性咳嗽的其他病变。

【 鉴别诊断 】

1．与其他能引起慢性咳嗽的疾病，如支气管扩张，肺结核，肺癌，矽肺或其他尘肺相鉴别。

2．有喘息者应与支气管哮喘鉴别。但有些COPD患者可合并哮喘或支气管哮喘合并慢性支气管炎。

【 治疗原则 】

1．停止吸烟，避免或防止粉尘、烟雾或有害气体吸入。

2．支气管扩张剂：注意教会病人正确使用吸入支气管舒剂，疗效欠佳的重要原因之一是吸入技术不正确。

（1) β-受体激动剂：沙丁胺醇或间羟舒喘宁定量吸入剂100～200ug，或雾化剂2.5～5mg吸入，每天3～4次。主要副作用是大剂量时可引起肌肉颤震或低血钾。

（2) 茶碱类药：缓释型茶硷，如舒弗美0.1～0.2/次，每12小时1次。应作血药浓度监测，理想范围为10～20ug/l。要注意老年人持续发热，心力衰竭和肝功能障碍者，同时应用西米替丁，大环内酯类抗生素，氟喹诺酮类药物（环丙氟哌酸等)和口服避孕药者，都可使茶碱血浓度增加。

3．糖皮质激素：有客观证据显示对糖皮质激素有反应的COPD病人，可使用定量吸入制剂。急性发作时可用注射或口服制剂。对皮质激素有反应的定义是：指稳定期COPD病人，用强的松30mg/天，连用3周后，FEV1改善超过10%以上。

抗生素：稳定期无应用抗生素指征。急性加重期如有痰量增加，痰的脓性程度增加，气促，应考虑抗生素治疗。

4．其他治疗：

（1) 长期氧疗：指征：稳定期连续二次动脉血氧分压低于55mmHg，已戒烟。

（2) 机械通气。

【 疗效标准 】

慢性阻塞性肺疾病为肺部不可逆器质性病变。疗效标准为：

1．肺功能已达最大限度的改善。

2．肺功能下降的速度减缓。

3．改善活动能力，生活质量提高。

【 出院标准 】

1．稳定期病人毋需住院。

2．对于急性发作病人，引起急性发作的病因（如感染)得到控制。心、肺功能稳定，动脉血气分析示PaO2,PaCO2恢复至病人稳定期的基础水平。无血酸碱度，电解质失衡。