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2012年医学高级职称呼吸内科专业考试复习资料(2)

第二节 慢性阻塞性肺疾病【 病史采集 】

1.症状: 咳嗽、咳痰、气短、喘息。

2.个人及职业史:长期吸烟,吸入粉尘,烟雾或有害气体。

3.急性发作:气促加剧,痰量增加,痰脓性程度增加。注意其严重程度,发作频度。

【 物理检查 】

1.肺部过度充气:桶状胸,心浊音量缩小,呼吸音降低。

2.气流受阻:呼吸频率增快,辅助呼吸肌运动,肋缘矛盾运动,缩唇呼吸,呼气相延长。

3.呼吸衰竭:紫绀,震颤,体表静脉充盈。

4.右心衰竭:心尖抬举活动,颈静脉怒张,外周水肿。

5.细湿罗音:在慢性阻塞性肺疾患病人经常听到,并不一定意味着感染。

【 辅助检查 】

1.肺功能:确定有无阻塞性通气功能障碍以及其可逆程度。

2.胸片:肺纹理增加,紊乱等非持异性改变外,主要为肺气肿改变。肺野透明度增加,横膈位置低平胸腔前后径增大。并发肺动脉高压和肺心病者,除右心增大X征象外,还可有肺动脉园锥膨隆,肺门血管影扩大,右下肺动脉增宽等改变。

3.动脉血气分析:可有低氧血症和二氧化碳储留。

4.痰检查:严重急性发作时需作痰病原学检查。

5.血常规检查:部分病人可有继发性红细胞增多。

【 诊断要点 】

1.慢性咳嗽,咳痰至少每年3个月,连续2年以上。

2.肺功能检查显示有阻塞性通气功能障碍。

3.胸部X线:肺纹理增多或/和肺气肿改变,并排除可引起慢性咳嗽的其他病变。

【 鉴别诊断 】

1.与其他能引起慢性咳嗽的疾病,如支气管扩张,肺结核肺癌,矽肺或其他尘肺相鉴别。

2.有喘息者应与支气管哮喘鉴别。但有些COPD患者可合并哮喘或支气管哮喘合并慢性支气管炎

【 治疗原则 】

1.停止吸烟,避免或防止粉尘、烟雾或有害气体吸入。

2.支气管扩张剂:注意教会病人正确使用吸入支气管舒剂,疗效欠佳的重要原因之一是吸入技术不正确。

(1) β-受体激动剂:沙丁胺醇或间羟舒喘宁定量吸入剂100~200ug,或雾化剂2.5~5mg吸入,每天3~4次。主要副作用是大剂量时可引起肌肉颤震或低血钾。

(2) 茶碱类药:缓释型茶硷,如舒弗美0.1~0.2/次,每12小时1次。应作血药浓度监测,理想范围为10~20ug/l。要注意老年人持续发热,心力衰竭和肝功能障碍者,同时应用西米替丁,大环内酯类抗生素,氟喹诺酮类药物(环丙氟哌酸等)和口服避孕药者,都可使茶碱血浓度增加。

3.糖皮质激素:有客观证据显示对糖皮质激素有反应的COPD病人,可使用定量吸入制剂。急性发作时可用注射或口服制剂。对皮质激素有反应的定义是:指稳定期COPD病人,用强的松30mg/天,连用3周后,FEV1改善超过10%以上。

抗生素:稳定期无应用抗生素指征。急性加重期如有痰量增加,痰的脓性程度增加,气促,应考虑抗生素治疗。

4.其他治疗:

(1) 长期氧疗:指征:稳定期连续二次动脉血氧分压低于55mmHg,已戒烟。

(2) 机械通气。

【 疗效标准 】

慢性阻塞性肺疾病为肺部不可逆器质性病变。疗效标准为:

1.肺功能已达最大限度的改善。

2.肺功能下降的速度减缓。

3.改善活动能力,生活质量提高。

【 出院标准 】

1.稳定期病人毋需住院。

2.对于急性发作病人,引起急性发作的病因(如感染)得到控制。心、肺功能稳定,动脉血气分析示PaO2,PaCO2恢复至病人稳定期的基础水平。无血酸碱度,电解质失衡。

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