2011年江苏省胸心外科高级职称案例题
病历摘要：患者男性，28岁。施工时不慎从4米高处跌下，半小时后被送入急诊室。体检；血压4／2kPa（30／15mmHg)，神清，气促，面色苍白，四肢发凉，脉细弱，左侧胸压痛明显、胸廓塌陷、有骨擦感及反常呼吸征，左胸有一2×2.5cm创口，可听到气体出入创口响声，左侧呼吸音消失，右侧呼吸音减低。
提问：根据病历摘要可以明确下列哪些诊断？
A．多发性肋骨骨折
B．开放性气胸
C．血胸
D．张力性气胸
E．外伤性隔疝
F．心包填塞
G．创伤性休克
H．颅脑损伤
提问：最紧急的处理应该是：
A．快速输血输液
B．给氧
C．气管切开
D．开胸探查
E．左胸闭式引流
F．“浮动胸壁”加压包扎
G．半坐卧位
H．左胸封闭开放性伤口
提问：询问伤情时还应重点了解哪些情况？
A．昏迷
B．呕吐
C．咳血
D．小便
E．受伤体位
F．搬动方式
G．伤前健康状况
H．家族遗传病史
提问：体格检查时，还应重点检查哪些项目？
A．瞳孔
B．气管
C．胸壁
D．心、肺
E．肝、脾
F．脊柱
G．四肢
H．膝腱反射
I．病理反射
J．颈静脉
提问：你认为急诊应优先申请哪些辅助检查？
A．站立位胸片
B．肝、肾功能
C．肺功能
D．血气分析
E．心电图
F．尿常规
G．血常规及血型
H．全身CT
I．超声心动图
提问：“反常呼吸征”的胸廓改变是：
A．吸气时受伤胸廓塌陷
B．呼气时受伤胸廓塌陷
C．吸气时受伤胸廓隆起
D．呼气时受伤胸廓隆起
E．吸气时受伤胸廓无改变
F．呼气时受伤胸廓无改变
提问：开放性气胸时纵隔的位置变化是：
A．吸气时偏向患侧
B．呼气时偏向患侧
C．吸气时回至原位
D．呼气时回至原位
E．吸气与呼气时均偏向患侧
F．吸气与呼气时均偏向健侧
G．吸气时偏向健侧
H．呼气时偏向健测
提示：伤后无昏迷、呕吐，曾咳血两口，瞳孔正常，颈静脉无怒张，气管右移，左胸壁少量皮下气肿，心浊音界右移，心率120次／分，律齐，心音弱，无杂音；腹不胀，无压痛，肝浊音界存在，肠鸣音存在；Hb70g／L，仰卧位胸部X线照片报告为左侧中等量血胸，双肺可疑肺挫伤，左侧多根多处肋骨骨折。
提问：根据胸片报告及提示，你认为胸片的表现是。
A．纵隔向右移位
B．左下胸外高内低弧形致密阴影
C．多根多处肋骨骨折
D．双侧膈影清晰
E．右肺散在密度不均阴影
F．双肺大片毛玻璃样阴影
G．左胸可见气液平面
H．心影增大各弧度清晰可见
提示：入院第一天，经胸部加压包扎，固定浮动胸壁，左胸闭式引流，封闭胸部开放性创口及快速补足血容量后，血压逐渐升高，并稳定在96／60mmHg（12.8／8kPa)以上，心率124次／分，但呼吸困难依存，呼吸24次／分，有时咳血痰，动脉血气分析报告：PH7.45，PCO[2.gif]3.5kPa，PO[2.gif]9kPa，BE—3mmol／L，SO[2.gif]94％。
提问：此时呼吸困难的最可能原因是：
A．“连枷胸”处理不理想
B．肺挫伤
C．呼酸+代酸
D．血气胸未消除
E．心包填塞
F．感染
G．休克未纠正
提问：此时合理的处理是：
A．肋骨断端牵引固定
B．使用呼吸兴奋剂
C．联合大量抗生素
D．加快输血输液速度
E．纠正呼吸性酸中毒
F．心包引流
G．使用呼吸机
提问：该伤员确诊为肺挫伤，下列什么措施是合理的？
A．尽快补充胶体液（以白蛋白为主)
B．应用大量激素
C．加强抗生素
D．应用呼吸机，但不宜用PEEP，以免造成气胸
E．定期使用两种以上呼吸兴奋剂
F．定期肺灌洗，清除血块及分泌物
提示：施行气管切开，应用呼吸机治疗（容量控制方式)，VT550ml，R16次／分，PEEP8cmH[2.gif]O，FiO[2.gif]60％，两天后复查动脉血气分析：pH7.24，PO[2.gif]12kPa，PCO[2.gif]8kPa，BE+6mmol／L，SO[2.gif]96％。
提问：根据血气分析报告，此时最大的可能是：
A．代谢性酸中毒
B．代谢性碱中毒
C．呼吸性酸中毒
D．呼吸性碱中毒
E．代酸+呼碱，以代酸为主
F．呼酸+代碱，以呼酸为主
G．呼酸+代酸
提问：如何调整呼吸机？
A．加快呼吸次数
B．加大潮气量
C．加大PEEP
D．加大FiO[2.gif]
E．延长吸气时间
F．延长呼气时间
G．延长停顿时间
H．改换呼吸方式（如压力控制)
根示：呼吸机治疗五天后，病情稳定，顺利脱离呼吸机并拔除气管导管。患者咳嗽乏力，开始进食后次日突发呼吸困难，鼻翼煽动。T38.8℃，气管左偏，左侧呼吸音消失。
提问：最大可能是发生了什么情况？
A．肺出血
B．伤口感染
C．心力衰竭
D．左肺不张
E．左侧自发性气胸
F．呼吸机依赖（戒断现象)
提问：积极的处理应是：
A．压迫气管刺激咳嗽排痰
B．鼻导管吸痰
C．经气管切口导管吸痰或纤支镜吸痰
D．肺灌洗
E．加强抗生素
F．停止进食
G．静脉高营养
答题思路
病历摘要：患者男性，28岁。施工时不慎从4米高处跌下，半小时后被送入急诊室。体检；血压4／2kPa（30／15mmHg)，神清，气促，面色苍白，四肢发凉，脉细弱，左侧胸压痛明显、胸廓塌陷、有骨擦感及反常呼吸征，左胸有一2×2.5cm创口，可听到气体出入创口响声，左侧呼吸音消失，右侧呼吸音减低。
1.提问：根据病历摘要可以明确下列哪些诊断？
A．多发性肋骨骨折
B．开放性气胸
C．血胸
D．张力性气胸
E．外伤性隔疝
F．心包填塞
G．创伤性休克
H．颅脑损伤
答案：ABG
解题思路：这里应特别注意“明确”两字。因为伤员从高处坠落，全身各处均可能受伤，而这一问是指从摘要中提供的现有资料可以明确诊断，凡是“可能”，“怀疑”，“应考虑”的诊断都不包括在其中。显然第1、2、7项诊断是明确的。选择第1项是根据左胸塌陷、骨擦感及反常呼吸征而确立，因为只有多根多处肋骨骨折，才会引起胸壁塌陷，出现反常呼吸运动，这是特征。第2项是根据左胸创口有气体出入而确立的。第7项是根据伤员面色苍白、四肢凉、脉细弱、血压低、既有休克的动因，又有休克的表现，故可确诊。如果通过逻辑推断，血胸也应该成立，因为只要有胸壁穿透伤，几乎无一例外地有血胸发生，只是积血量有多有少而巳，而多根肋骨骨折，更使血胸几乎是绝对存在的，但要确诊血胸，只有从胸腔内抽出或引流出血液，胸片、超声等征实有胸腔积液的证据，才能下结论，而摘要中并没有提供，因此血胸诊断作为无效答案，而其余几项均只是可能而未能确立。
2.提问：最紧急的处理应该是：
A．快速输血输液
B．给氧
C．气管切开
D．开胸探查
E．左胸闭式引流
F．“浮动胸壁”加压包扎
G．半坐卧位
H．左胸封闭开放性伤口
答案：ABFH
解题思路：这是考察考生的应急处理能力，这一问要抓住“最紧急”的处理。什么是最紧急的？凡危及生命的伤情都是最紧急的，必须最紧急地处理。该伤员存在“连枷胸”的反常呼吸运动和开放性气胸产生的纵隔摆动和休克都是危及生命的征象，而且前二者又是后者的动因或危险由素，因此第6、8两项是最紧急的处理措施。第1、2两项也是紧急处理措施。这是因为，加压包扎浮动胸壁纠正其反常呼吸运动和用敷料或不透气胶垫包扎开放性伤口，变开放性气胸为闭合性气胸，防止纵隔摆动引起循环呼吸障碍是最简单而有效的措施。这二步处理好了，有利于呼吸循环的改善，防止休克继续恶化。另外，考虑到创伤、休克几乎互相关联和在休克情况下缺氧的必然性，快速输血、输液、吸氧是非常必要而又紧急的抢救措施，相对于此，左胸闭式引流则是第二步，气管切开、开胸探查更是以后对病情进一步了解后确定属于必要时才考虑的，而半坐卧位对休克病人是不允许的。
3.提问：询问伤情时还应重点了解哪些情况？
A．昏迷
B．呕吐
C．咳血
D．小便
E．受伤体位
F．搬动方式
G．伤前健康状况
H．家族遗传病史
答案：ABCD
4.提问：体格检查时，还应重点检查哪些项目？
A．瞳孔
B．气管
C．胸壁
D．心、肺
E．肝、脾
F．脊柱
G．四肢
H．膝腱反射
I．病理反射
J．颈静脉
答案：BCDEFJ
解题思路：作为医生，即使在急诊室，对于胸部外伤，只掌握病历摘要中的资料是不够的。在做完紧急处理后或在处理的同时，应了解更多与伤情密切相关的情况，但又不是漫无边际的撒大网，而是重点突出、有的放矢，应围绕着摘要中几个特点，简要、准确而又相对全面地询问和检查。该伤者从4米高处跌下和有明显呼吸循环障碍是其两大特点。询问伤情应围绕这两方面，一是要相对全面，不致使重要伤情遗漏。二是对重要的症状、体征应更深入地了解。这样，询问伤者有无昏迷、呕吐、咳血及小便情况，查气管有无偏移，胸壁有无气肿，心肺肝脾的四诊以及颈静脉充盈情况，以排除有无头颅、腹部脏器、泌尿系损伤、脊柱骨折和进一步了解胸部伤情都应该的，只要抓住急诊室这个特定环境和提问中“重点”二字的限制，便不难做出以上选择。
5.提问：你认为急诊应优先申请哪些辅助检查？
A．站立位胸片
B．肝、肾功能
C．肺功能
D．血气分析
E．心电图
F．尿常规
G．血常规及血型
H．全身CT
I．超声心动图
答案：G
解题思路：简单、准确的询问和重点体格检查固然重要，但现代科学的发展，使得医学上能借助多种辅助检查让临床工作者更快速准确地判断伤情。作为急诊，原则上应优先选择快速、简便、有特异性、费用少、可行的检查，而不是大包围，什么检查都一起上，既花冤枉钱又延误诊断时间甚至殃及生命。
这一问便是考察这一能力。对高处跌下的伤员，全身各个脏器都可能受伤，但你不可能每个脏器都要用辅助检查排除之，而是要紧紧联系你所考虑的诊断且急需通过辅助检查证实的那些项目，另外还应考虑到，你马上要采取的抢救措施中，需要做的一些准备项目。具体到本伤员，表现的是急性呼吸循环障碍，胸部伤突出，X线平片是必不可少的；但病人处于休克状态，不能站立位照片。血型和血常规应优先检查，因为对一个创伤性休克者少不了要输血，应该优先准备。尿常规是简单而又重要的排除泌尿系创伤的项目，但作为优先考虑则不必，因为若严重损伤则肉眼血尿是直观的指标。血气分析、心电图对掌握伤情都有很大帮助，在大医院这是必须做的，但限于条件，在小医院有时难于办到，因此这两项选择可作为无效答案。至于肝、肾功能，肺功能测定，全身CT检查，超声波检查，则是不必优先考虑的，有些甚至是根本不可能做到的（病人已呈休克状态)。
6.提问：“反常呼吸征”的胸廓改变是：
A．吸气时受伤胸廓塌陷
B．呼气时受伤胸廓塌陷
C．吸气时受伤胸廓隆起
D．呼气时受伤胸廓隆起
E．吸气时受伤胸廓无改变
F．呼气时受伤胸廓无改变
答案：AD
7.提问：开放性气胸时纵隔的位置变化是：
A．吸气时偏向患侧
B．呼气时偏向患侧
C．吸气时回至原位
D．呼气时回至原位
E．吸气与呼气时均偏向患侧
F．吸气与呼气时均偏向健侧
G．吸气时偏向健侧
H．呼气时偏向健测
答案：DG
解题思路：这两问是考察胸心外科专业的一般基础知识，回答这两道题不难。前一问“反常呼吸”，顾名思义，这是相对正常呼吸而言的，只要懂得正常呼吸时胸廓在吸气和呼气状态时的改变，便能知道“反常呼吸”时胸廓之改变，显然选择第1、4项是对的。至于后一问，开放性气胸时纵隔的位置变化，必须熟悉开放性气胸发生后，在吸气或呼气状态下两侧胸腔压力的变化和与外界压力的关系。吸气时健侧胸膜腔内负压增加，伤侧胸膜腔因有伤口和外界相通，其压力仍为大气压，两侧胸膜腔内压力不平衡，纵隔被推向健侧；呼气时，健侧胸膜腔内压力增高，而伤侧胸腔内压力变化不大，纵隔又返回原位。因伤侧胸膜腔压力最小也只能等于大气压，故纵隔仅能回至原位。这一问很容易选择呼气时纵隔移向患侧这一项，这是对上述关系不够了解的缘故。
8.提示：伤后无昏迷、呕吐，曾咳血两口，瞳孔正常，颈静脉无怒张，气管右移，左胸壁少量皮下气肿，心浊音界右移，心率120次／分，律齐，心音弱，无杂音；腹不胀，无压痛，肝浊音界存在，肠鸣音存在；Hb70g／L，仰卧位胸部X线照片报告为左侧中等量血胸，双肺可疑肺挫伤，左侧多根多处肋骨骨折。
提问：根据胸片报告及提示，你认为胸片的表现是。
A．纵隔向右移位
B．左下胸外高内低弧形致密阴影
C．多根多处肋骨骨折
D．双侧膈影清晰
E．右肺散在密度不均阴影
F．双肺大片毛玻璃样阴影
G．左胸可见气液平面
H．心影增大各弧度清晰可见
答案；ACE
解题思路：这一问是考察考生实际读片能力。提示中已下了胸片的结论，而要求考生反过来思考其X线表现，答题时应注意几点：①照片时体位是仰卧位而不是站立位；②左侧中等量血胸；③肺挫伤可能；④左侧多发性肋骨骨折。答题时应同时考虑上述几点在X线上的表现及其相互影响。八项选择中第1、3、5项是正确的。第2、7项是忽视了伤者照片时的体位，因为血胸或血气胸在仰卧位照片时是不能显示这两项特征的。第4、8项则忽视了左侧血胸对膈面和心影显示的影响，而第6项是未区分单纯性肺间质水肿和并有肺损伤出血以及血胸掩盖时的X线征象，单纯性肺间质水肿，肺呈毛玻璃样改变，但肺挫伤时，则是散在的密度不均的阴影，而且受左侧血胸的影响不可能显示左肺有无挫伤或间质肺水肿的X线征象。
提示：入院第一天，经胸部加压包扎，固定浮动胸壁，左胸闭式引流，封闭胸部开放性创口及快速补足血容量后，血压逐渐升高，并稳定在96／60mmHg（12.8／8kPa)以上，心率124次／分，但呼吸困难依存，呼吸24次／分，有时咳血痰，动脉血气分析报告：PH7.45，PCO[2.gif]3.5kPa，PO[2.gif]9kPa，BE—3mmol／L，SO[2.gif]94％。
9.提问：此时呼吸困难的最可能原因是：
A．“连枷胸”处理不理想
B．肺挫伤
C．呼酸+代酸
D．血气胸未消除
E．心包填塞
F．感染
G．休克未纠正
答案：AB
10.提问：此时合理的处理是：
A．肋骨断端牵引固定
B．使用呼吸兴奋剂
C．联合大量抗生素
D．加快输血输液速度
E．纠正呼吸性酸中毒
F．心包引流
G．使用呼吸机
答案：AG
解题思路：提问前有一提示，说明经初步急救处理后的病情变化：①胸部加压包扎纠正了反常呼吸运动；②左胸闭式引流排尽了血气胸；③开放性胸部伤口封闭则去除了纵隔摆动对循环的影响；④血容量已补足；⑤循环基本稳定，脉压差不小；⑥呼吸困难是突出表现；⑦血痰；⑧血气分析显示低氧血症和过度通气。显然这些提示表明目前的呼吸困难与接诊时的开放性气胸、血胸、创伤性休克无直接关系，循环功能稳定、脉压不小表明心包填塞可能性不大，因伤后第一天，感染还不至于发生，至少还不可能是呼吸困难的主要原因。而呼酸、代酸根本不存在，因此应考虑“连枷胸”处理不当和肺挫伤的可能，这正是前一问的正确答案。对“连枷胸”的处理一般有三种措施：①以牵引为主的各种外固定（对浮动胸壁加压包扎是其中一种，但可使胸壁运动受限，胸腔容积缩小，因此只是在紧急之时采用的权宜措施，对不合并肺挫伤者它是可行的。)；②呼吸机正压辅助呼吸的内固定；③开胸手术，骨折处肋骨断端内固定。对于本例，其合理的处理应是后一问的第1、7项，特别是呼吸机应用，正压呼吸既起内固定作用，又可以解除胸部加压包扎，使浮动胸壁隆起，增加肺容积，且肺挫伤又是使用呼吸机的适应证。对肺挫伤要限制入水量而不应加快输液速度。因此，第2至6项都是不必要或者是错误的。
11.提问：该伤员确诊为肺挫伤，下列什么措施是合理的？
A．尽快补充胶体液（以白蛋白为主)
B．应用大量激素
C．加强抗生素
D．应用呼吸机，但不宜用PEEP，以免造成气胸
E．定期使用两种以上呼吸兴奋剂
F．定期肺灌洗，清除血块及分泌物
答案：C
解题思路：关于肺挫伤，在胸外伤救治中这是一大难题，处理不当很容易演变为ARDS。而且在胸外伤中又往往被气胸、血胸、连枷胸和心包积液（填塞)等伤情掩盖而漏诊，以致延误治疗。对肺挫伤的处理一向分歧较大，但有几点是肯定的，①呼吸机的应用，PEEP是绝对适应证；②预防或治疗感染；③限制输入水量，特别是输液速度不能太快。而是否使用激素和白蛋白仍未定论，掌握了这些原则，就能选择合理的答案。
12.提示：施行气管切开，应用呼吸机治疗（容量控制方式)，VT550ml，R16次／分，PEEP8cmH[2.gif]O，FiO[2.gif]60％，两天后复查动脉血气分析：pH7.24，PO[2.gif]12kPa，PCO[2.gif]8kPa，BE+6mmol／L，SO[2.gif]96％。
提问：根据血气分析报告，此时最大的可能是：
A．代谢性酸中毒
B．代谢性碱中毒
C．呼吸性酸中毒
D．呼吸性碱中毒
E．代酸+呼碱，以代酸为主
F．呼酸+代碱，以呼酸为主
G．呼酸+代酸
答案：C
解题思路：此问考察考生对血气分析的判断能力。一般而言，按以下顺序进行分析：①首先看pH值，判断是否存在失代偿性的酸、碱中毒。PH<7.35为酸中毒，PH>7.45为碱中毒；②看PCO[2.gif]和BE，判断是呼吸性抑或代谢性酸、碱失衡。前者为呼吸性指标，后者为代谢性指标，PCO[2.gif]正常为4.6～6.1kPa，一般以5.3kPa为准，BE正常为全±3mmol／L；③pH与PCO[2.gif]、HCO[z3-.gif]结合分析判断原发性因素。有两条定律很有帮助。定律1：PCO[2.gif]↑↓10mmHg（1.33kPa)，pH↓↑0.08单位。以pH7.40、PCO[2.gif]40mmHg（5.3kPa)为参照指标。定律Ⅱ：pH↑↓0.15单位，都是碱↑↓10mmol／L的结果。如何应用？就本例而言，血pH7.24（<7.40)，说明有失代偿的酸中毒存在。乍看PCO[2.gif]8kPa、BE＋6会认为存在呼酸和代碱，哪个原发因素？呼吸性或代谢性或两者兼之？应用定律I，PCO[2.gif]8kPa（60mmHg)比正常40mmHg高20mmHg，pH应下降0.16单位，即pH7.24，这正好也是该伤员实际测得值，说明pH的改变是单纯呼吸性的，而BE＋6只是代偿性改变所致，否则若有原发性代谢性碱中毒，理论上pH应更高些。因此正确答案应是第3项。
13.提问：如何调整呼吸机？
A．加快呼吸次数
B．加大潮气量
C．加大PEEP
D．加大FiO[2.gif]
E．延长吸气时间
F．延长呼气时间
G．延长停顿时间
H．改换呼吸方式（如压力控制)
答案：ABF
解题思路：呼吸性酸中毒是由于通气不足引起CO[2.gif]潴留所致，故纠正呼吸性酸中毒的办法是增加每分钟通气量，排出CO[2.gif]。根据每分钟通气量=呼吸次数×潮气量，故增加呼吸次数、加大潮气量、减少PEEP压力、延长呼气时间都能达到纠正呼酸的目的。
根示：呼吸机治疗五天后，病情稳定，顺利脱离呼吸机并拔除气管导管。患者咳嗽乏力，开始进食后次日突发呼吸困难，鼻翼煽动。T38.8℃，气管左偏，左侧呼吸音消失。
14.提问：最大可能是发生了什么情况？
A．肺出血
B．伤口感染
C．心力衰竭
D．左肺不张
E．左侧自发性气胸
F．呼吸机依赖（戒断现象)
答案：D
解题思路：从提示中注意几点：一是顺利脱机；二是咳嗽乏力；三是进食后突发呼吸困难；四是发热；五是气管左偏、左侧呼吸音消失。显然，目前最大可能是发生了左肺不张，这是因为伤者拔管后，咳嗽乏力是肺不张发生潜在的危险因素。拔管后，声门功能未恢复，进食时食物很易进入气道，这是诱发因素，一旦发生肺不张便是突发的呼吸困难。气管左偏和左侧呼吸音消失，说明肺不张在左侧。而其他选择都不对，因为肺出血没有证据，伤口感染又没有提示，心力衰竭不是突发的，若为左侧自发性气胸，气管不应左偏而是右偏，呼吸机依赖者一般不能顺利脱机，也不应表现为突发呼吸困难。
15.提问：积极的处理应是：
A．压迫气管刺激咳嗽排痰
B．鼻导管吸痰
C．经气管切口导管吸痰或纤支镜吸痰
D．肺灌洗
E．加强抗生素
F．停止进食
G．静脉高营养
答案：CE
解题思路：毫无疑问，恢复呼吸道通畅是治疗肺不张的根本措施，当然同时加强抗感染，减少分泌物的产生以防止再次阻塞，都是积极的处理，但如何达到这一目的呢？主要是排痰。一是刺激气管主动咳嗽排痰（但一旦发生了肺不张，主动咳嗽很难排出痰液，因不张的肺没有足够的残气)。二是鼻导管吸痰，在气管没有伤口时这是理想的途径，但本伤员有气管切开而未愈的情况。三是经气管切口导管或纤支镜吸痰。后者是正确的选择，因患者气管切开已5天，瘘道已开成，刚拔管一天，还不可能愈合，敞开该切口导管吸痰或纤支镜直视下吸痰为最佳办法，否则若盲目用鼻导管吸痰，可能损伤气管切口。此时进食最好是成形的食物，以防进入气道，但不必停进食。若从增加全身抵抗力、恢复体质、使咳嗽有力的角度考虑，静脉高营养治疗（有条件者)也是积极措施。
