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2012年医学高级职称呼吸内科专业考试复习资料(10)

2012年医学高级职称呼吸内科专业考试复习资料(10)

第十节 结 节 病

【 病史采集 】

症状:

1.呼吸系统症状:早期常无明显症状,有时有少量痰液,偶有咯血。

2.全身症状: 低热、盗汗、食欲不振、体重减轻。

3.胸外症状: 胸外表现复杂多样,几乎累及全身各个系统。

【 物理检查 】

1.全身检查: 体温、脉搏、呼吸、血压、神志、体位、 浅表淋巴结。

2.专科检查:

(1) 有否气管移位,浅表淋巴结有无肿大。

(2) 肺部体征:呼吸频率、胸廓运动、触觉语颤、罗音。

(3) 心脏体征: 心界、心尖搏动、心音、杂音、心包摩擦音、心率、心律。

(4) 有无皮疹、皮下结节、结节性红斑、腮腺肿大、肝、脾肿大等。

【 辅助检查 】

1.血液检查:

(1) 血常规:白细胞总数减少或正常, 嗜酸性粒细胞可增多。

(2) 血浆蛋白电泳球蛋白增高。

(3) 血钙、尿钙增高。

(4) 血清碱性磷酸酶增高。

(5) 血清血管紧张素转化酶(SACE)活性测定: 在急性期增高,可作为活动性、激素用量、用药时间、停药的参考指标。但SACE 增高也可发生在其它种类的肉芽肿性疾病。

2.结核菌素试验:结节病时细胞免疫低下,表现为100u 结核菌素试验无反应或极弱反应。

3. 结节病抗原(Kveim)试验:阳性率65~92%, 因难以获得满意的病理材料制备抗原,近年该试验已渐被淘汰。

4.X线检查:

(1) X线胸片:结节病伴有胸片异常者约占90%以上,因此X线胸部检查是发现本病的主要途径。

0期:肺部X线检查阴性。

Ⅰ期:两肺门和(或)纵隔淋巴结对称性肿大。

Ⅱa期:肺门淋巴结肿大,伴肺实质浸润。

Ⅱb期:肺部弥漫性病变,不伴肺门淋巴结肿大。

Ⅲ期:仅见肺部浸润或纤维化,而无肺门淋巴结肿大。

(2) 肺CT:能较准确的估计结节病的类型、肺间质病变的程度和淋巴结肿大情况。

5.支气管肺泡灌洗(BALF)检查:分析BALF的细胞成分和T淋巴细胞亚群,对了解结节病的活动性及治疗效果评价有重要意义。

6.肺功能测定:早期可完全正常,待到肺肉芽肿及纤维组织广泛增生后可引起限制性通气功能障碍。并发阻塞性肺气肿时,可出现混合性通气功能障碍。

7.67镓(67Ga)肺扫描检查:是反映肺部结节病活动性较为灵敏的指标,但尚不足以作为诊断结节病的手段。

8.活组织检查:是确诊结节病的重要手段。有以下几种活检方式

(1) 浅表淋巴结活检;

(2) 经纤维支气管镜肺活检(TBLB):阳性率可达63~97%;

(3) 经皮肺穿刺活检:易引起气胸及咯血,目前已被TBLB所替代;

(4) 开胸肺活检及纵膈镜纵隔淋巴结活检。

【 诊断要点 】

1.胸部影像学检查显示双侧肺门及纵隔淋巴结对称肿大,伴或不伴有肺内网状、结节状片状阴影。

2.组织活检证实或符合结节病。

3.Kveim试验阳性反应。

4.SACE活性升高。

5.OT或PPD试验阴性或弱阳性。

6.高血钙、高尿钙症,碱性磷酸酶增高,BALF中T淋巴细胞及亚群的检查结果可作为结节病活动性的参考。

7.除外结核病或其它肉芽肿性疾病。 第1、2、3条为诊断的主要依据,第4、5、7 为重要的参考指标。

【 鉴别诊断 】

1.肺癌

2.肺门淋巴结结核;

3.淋巴瘤;

4.肺门转移性肿瘤;

5.其他肉芽肿病。

【 治疗原则 】

1.多数病人可自行缓解,故病情稳定、无症状的病人不需治疗。

2.凡症状明显的Ⅱ、Ⅲ期病人及胸外结节病,肾上腺皮质激素为首选药物。常用强的松每日30~60mg,用4周后逐渐减量为15~30mg/ 日,或隔日一次,维持约半年为一疗程。

3.氯喹或硫唑嘌呤也可选用,或与肾上腺皮质激素联合使用, 以减少两者剂量及副作用。

4.禁用维生素D,以免引起高血钙、高尿钙症状。

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