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2012年卫生高级职称考试神经外科专业考点辅导(15)

2012年卫生高级职称考试神经外科专业考点辅导(15)

三叉神经痛的药物治疗

卡马西平(Tegretol®)

69%患者可获得完全或可接受的疼痛缓解(如果600-800mg/天可以耐受,而没有缓解,TGN的诊断值得怀疑41)。引起困倦。常见相对白细胞减少(通常不需要停药)。在270页可见注意事项。

医嘱:100mg PO BID,加量200mg/d,直到最大量1200mg/d 分成TID

巴氯芬(Lioresal®)

第二DOC。注意:可能有致畸形性。避免突然撤药(能引起幻觉和癫痫发作)。如果与低剂量的卡马西平合用可能会更有效。

医嘱:开始低剂量,5mg PO TID,增加5mg/dose,q3d;不要超过20mg QID(80mg/d);应用最小的有效剂量。

加巴喷丁(Neurotin®)

一种抗癫痫药(见274页),对于TGN有一定疗效。

其他各种可能有效的药物:

1. 苯妥英(大仑丁,Dilantin®):可能对于因太痛而张不开口来口服卡马西平的患者IV有用(剂量见268页)

2. Capsaicin(Zostrix®):1gm应用TID,用数天后12个人中10人症状可缓解(4个4月内复发,但第2个疗程后保持无痛1年)48

3. Clonazepam(Klonopin®):25%有效(见273页)

4. Amitriptyline(Elavil®)

三叉神经痛的外科治疗

对于药物治疗不反应的病例保留,或者当药物治疗的副作用超过手术的风险和缺点。

手术选择:

见Sweet49的历史透视综述

1. 外周三叉神经分支的操作来阻滞或分离切除疼痛所累及的部分,或能用来阻滞扳击点50。

A. 阻滞方法

1. 局部阻滞(酚、酒精)

2. 所累及的三叉神经分支的神经切断

B. 神经分支

1. V1(眼支)位于眶上、滑车上,或眶下神经

2. V2(上颌支)位于圆孔

3. V3(下颌支)在卵圆孔阻滞,或切除下牙槽神经。

2. 阻滞扳击点:既可经皮神经根切断也可酒精阻滞。

3. 经皮三叉神经根切断术(RTP):也称经皮立体定向三叉神经节(Gasserian)神经根切断术(PSR)(见下)(不是现代意义上真正的立体定向操作,所以经皮三叉神经根切断术一词更好)。目的是选择性地破坏A-δ和C纤维(感受伤害性)而保留A-α和β纤维(触觉),理想的是节后损毁(不是神经节损毁)。可能也被用来阻滞扳击点。损毁技术包括(见下技术比较):

A. 射频热凝(来自Sweet和Wespic51)

B. 将甘油注射入Meckel’s腔52,53:与射频相比,可能感觉丧失和麻木疼痛发生率低54。最早报道推荐水溶性造影剂做脑池造影,可能并没有必要55。

C. 机械损伤(经皮微减压(PMC)溶根术):通过应用4号Fogarty导管球囊充气56-58。

D. 注射无菌开水

4. Spiller-Frazier颞下硬膜外入路做节后神经根切断术(现在很少用)。

5. 硬膜内三叉神经节后神经切断术(感觉部分±运动根,见下):可通过后颅凹开颅或经小脑幕。

6. 在低位延髓切断下行的三叉神经束(99%成功):少用

7. 微血管减压(MVD)59:(见下)显微外科暴露根进入区,通常通过后颅凹开颅,将冲击神经的血管移位(如果这个血管能够发现)。通常放置一种非吸收性的“绝缘体” (Ivalon®海绵或Teflon毡碎片-见359页Ivalon®海绵或Teflon毡相对优点)

8. 通过后颅凹开颅完全切除神经节的近端神经。

9. 立体定向放射外科:最初为做了多个手术后的难治性病例保留60。通过在MRI上可辨认的三叉神经上用4-5mm等中心,仅仅在根进入区。在中心用70-80Gy,保证80%的等剂量在脑干以外(55人中53%获得疼痛完全缓解,35%有明显的减少)

10. 激发节后可辨认的三叉神经脑桥前部分

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