| 申报人员任现职以来完成本专业技术工作情况表（临床医疗、中医） |
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单位： |
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现从事专业： |
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| 医疗工作（平均周数/年） |
（ 周） |
| 诊治病人数（平均人数/年） |
（ 人） |
| 内容 项目 |
例数 |
序号 |
名称 |
起止时间 |
病案号 |
备注 |
| 主持诊治的 |
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1 |
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2 |
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| 疑难危重病例 |
3 |
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4 |
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5 |
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6 |
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7 |
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8 |
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| 主持开展的 |
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1 |
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2 |
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| 特殊临床技术或新技术以及省级以上卫生行政部门批准的临床试验 |
3 |
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4 |
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5 |
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6 |
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7 |
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8 |
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| 作为主要人员参与院内外会诊 |
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1 |
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| 3 |
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| 4 |
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| 5 |
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| 6 |
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| 7 |
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| 主持实施的手术 |
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1 |
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2 |
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| （供手术科室填写,请注明手术分类与等级） |
3 |
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4 |
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5 |
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6 |
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7 |
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8 |
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| 所在科室负责人（签字）_______________ 医务处、科负责人（签字）________________ |
注：1、所填写项目必须为本人主持,并注明具体项目名称，每个项目应分别按不同年度每年提供不少于2份病案，如病案出自非本院的，请在备注栏中说明病案来源。
2、项目内容必须真实、可靠、可溯源，其中门诊病案则必须同时提供可追溯的门诊日志等原始资料。
3、本表不够填时，可另附。
