天津市卫生技术实践能力考试报名表
报名序号（由工作人员填写)： 主管局：
| 姓 名 |
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性别 |
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出生年月 |
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照 片 |
| 身份证号 |
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| 工作单位 |
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| 所在科室 |
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联系电话 |
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| 参加工作时间 |
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从事专业 |
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专业工作年限 |
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| 现任专业技术职务（职称） |
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聘任时间 |
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聘任年限 |
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| 学历情况 |
毕业时间 |
毕 业 院 校 |
所学专业 |
学 位 |
| 原学历 |
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| 后取学历 |
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| 何时取得外语考试合格 |
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证书号 |
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| 报考专业 |
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报考资格 |
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| 业 主 |
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本 |
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| 务 管 |
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单 |
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| 部 意 |
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位 |
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| 门 见 |
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意 |
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见 |
（盖章） 年 月 日 |
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（盖章） 年 月 日 |
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| 区（县,局） |
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市 管 |
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| 人事或 |
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卫 部 |
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| 职称部 |
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生 门 |
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| 门意见 |
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局 意 |
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主 见 |
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（盖章） 年 月 日 |
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（盖章） 年 月 日 |
填表注明：1本表填写一份，一律用钢笔填写，字迹清楚，不得涂改．
2．本表需报考人员自己填写．
3．交一寸免冠黑白照片两张．
天津市医学考试中心制
