黑龙江省2012年医学高级专业技术资格考核报名表，请按本表格填写相关信息。
黑龙江省2012年医学高级专业技术资格考核报名表
基本信息
|
姓名 |
|
性别 |
|
照片 |
出生日期 |
|
证件编号 |
|
现有技术
资格
|
|
现有资格
取得年月
|
|
现有资格
聘任年月
|
|
执业类别 |
|
主管单位
地市厅局
|
|
工作单位 |
|
单位性质 |
|
报名信息 |
拟申报资格 |
|
申报专业 |
|
申报类型 |
|
报考专业
及代码
|
|
现从事专业 |
|
从业年限 |
|
受教育信息 |
毕业学校 |
|
毕业专业 |
|
学历 |
|
学位 |
|
毕业时间 |
|
手机／电话 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
所
在单
位
意
见
|
审查人（签字）：
盖章
负责人（签字）：年月日
|
主管部门意见 |
审查人（签字）：
负责人（签字）：
盖章
年月日
|
市
（地）
人
社
局/
省
直
部
门
意
见
|
审查人（签字）：
负责人（签字）：
盖章
年月日
|
备注：此表须申报人员仔细核对后签字确认，一旦确认不得修改。
申报人员签名： 日期： 年 月 日
