2012年广东省卫生系列高级专业技术资格实践能力考试报名表，可根据表格填写内容。
2012年广东省卫生系列高级专业技术资格实践能力考试报名表
| 基本信息 |
姓名 |
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性别 |
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| 证件类型 |
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证件编号 |
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| 出生日期 |
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民族 |
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| 现有资格信息 |
报考级别 |
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拟申报资格 |
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| 现有技术资格 |
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现有资格取得年月 |
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| 执业类别 |
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申报专业 |
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| 报考专业 |
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现有资格聘任年月 |
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| 教育情况 |
参评学历 |
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参评学位 |
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| 最高学历 |
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最高学位 |
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| 毕业学校 |
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毕业专业 |
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| 工作情况 |
单位名称 |
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| 从业年限 |
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单位所属 |
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| 联系方式 |
联系电话 |
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邮编 |
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| 地址 |
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| 其他 |
是否属于欠发达地区乡镇卫生院人员 |
是（）否（） |
| 备 注 |
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| 以下由审核部门填写盖章 |
| 审查意见 |
所在单位审核意见
单位盖章
年月日 |
主管部门审查意见
盖章
年月日 |
地级以上市卫生行政部门审查意见
盖章
年月日 |
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