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2012年江西省医学高级职称资格实践能力考试报名表

2012年江西省医学高级职称资格实践能力考试报名表:

确认考点:                     报名序号:

2012年江西省医学高级职称资格实践能力考试报名表

基本信息 姓名   性别    
证件类型   证件编号  
出生日期   民族  
现有资格信息 报考级别   拟申报资格  
现有技术资格   现有资格取得年月  
执业类别   申报专业  
报考专业   现有资格聘任年月  
教育情况 参评学历   参评学位  
最高学历   最高学位  
毕业学校   毕业专业  
工作情况 单位名称  
从业年限   单位所属  
联系方式 联系电话   邮编  
地址  
备注
(是否破格申报)
 
以下由审核部门填写盖章
审查意见 单位人事部门或档案
存放单位审查意见



印章
年月日
考点审查意见




考点负责人签章
年月日
考区审查意见




考区负责人签章
年月日
             

  备注:此表须申报人员仔细核对后签字确认,一旦确认不得修改。

  申报人员签名:          日期:年 月 日

     附具体通知:江西省2012年卫生高级专业技术资格考试报名时间和方式通知

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