贵州省2012申报评审医学高级专业技术资格材料审查表下载
工作单位 |
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拟申报专业 |
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拟申报
任职资格 |
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| 姓 名 |
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性别 |
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民族 |
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出生年月 |
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年龄 |
周岁 |
| 学历情况 |
最高医学学历 |
毕业时间 |
毕业学校 |
所学专业 |
学制 |
学位 |
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专业工作
技情术况 |
参加工作时间 |
执业医师类别（具有医师资格人员填写）
或是否具备护士执业资格 |
现任专业技术职务 |
何时何单位聘任（任命） |
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| 从事本专业工作年限 |
现有专业技术职务任职资格 |
取得资格时间及审批机关 |
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任期考核
结果 |
2005年 |
2006年 |
2007年 |
2008年 |
2009年 |
2010年 |
2011年 |
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外语考
试成绩 |
合格 |
不合格 |
放宽 |
免试 |
计算机
考试成绩 |
合格 |
不合格 |
放宽 |
免试 |
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继续医学
教育学分 |
总分 |
其中Ⅰ类 |
2007年下半年 |
2008年 |
2009年 |
2010年 |
2011年 |
2012年上半年 |
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| 到县或乡卫生机构情况 |
累计服务时间（计算到天） |
不需具备 |
| 大写： 年 月 天 小写： （天） |
|
主
要
论
文
专
著
及
科
研
项
目
情
况 |
论
文 |
题 目 |
刊物名称（年、月、期、卷） |
角 色 |
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| 指定代表论文： |
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专著
或教
材 |
书 名 |
出版社（出版年、月） |
角 色 |
个人完成字数 |
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科研
项目 |
项 目 名 称 |
项目下达单位 |
角 色 |
获奖情况 |
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工
作
单
位
推
荐
意
见 |
单位
性质 |
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经费
来源 |
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申报
情况 |
正常晋升 |
破格晋升 |
县
卫
生
部
门
审
查
意
见 |
（公章）
年 月 日 |
县
人
事
部
门
审
查
意
见 |
（公章）
年 月 日 |
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| 根据黔人通〔2006〕92号和黔卫发〔2012〕 号文件 |
| 规定，同意推荐评审 |
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任职资格。 |
（公章）
年 月 日 |
市
州
地
卫
生
局
或 |
︵主管厅局︶意见 |
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市
州
地
人
事 |
部
门
审
查
意
见 |
|
省
人
事
厅
或
省 |
卫
生
厅
审
核
意
见 |
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（公章）
年 月 日 |
（公章）
年 月 日 |
（公章）
年 月 日 |
注：1、此表由各单位按相同规格尺寸自制或复制。（使用A4纸打印后，复印放大为A3纸）
2、本表由推荐单位填写，拟申报专业及任职资格要填具体，如呼吸内科、神经外科主任医师等；外语、计算机考试成绩以“√”表示；继续医学教育学分应与验证过的贵州省继续医学教育学分统计表所记学分吻合。到县或乡卫生机构工作情况可填写在聘任主治医师及申报评审副主任医师资格前，到农村累计服务一年的时间，但再晋升上一级职务时，不应重复使用；如不须具备下乡条件，在“不需具备”栏打“√”。
3、“工作单位推荐意见”栏必须写明推荐对象符合本系列推荐条件的具体条款：“单位性质”系指企业或事业：“经费来源”系指全拨、差拨或自收自支：“申报情况”栏在对应栏目内以“√”表示是正常晋升或破格晋升。
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