抗菌药物是指具有杀菌或抑菌活性，主要供全身应用（含口服、肌肉注射、静脉注射、静脉滴注等，部分也可用于局部）的各种抗生素、磺胺类，以及其它抗菌药物，包括抗结核药物、喹诺酮类、呋喃类、抗真菌类等，现已广泛应用于临床。一般抗菌药物的给药方案是参考药效学的一些参数来制定的。伴随着抗菌药物新品种的不断发现和对其作用机理研究的不断深入，以及时间生物学、时间药理学的研究的纵深发展，使传统的给药方案有了相应的改进，并已应用于临床。

　　1按抗菌药物的药效学特征制定给药方案

　　抗菌药物依照药效学特征可分为浓度依赖型和时间依赖型两大类。不同类型的抗菌药物应根据药效学来制定相应的给药方案。药效学是衡量药物浓度、药理作用及毒副作用的一门学科。目前，用于指导临床用药的药效学参数包括：（1）药物浓度高于最小抑菌浓度（MIC）的时间占给药间期的百分比（T> MIC％），受此参数制约的抗生素主要是β－内酰胺类和大环内酯类；（2）24h浓度－时间曲线下面积（AUC）与MIC的比率（24hAUIC），其相关抗菌药物是氨基糖苷类和喹诺酮类等；（3）峰浓度（peak）与MIC的比率，其相关抗菌药物有四环素、氨基糖苷类和喹诺酮类。

　　1-1浓度依赖型抗菌药物

　　这类药物包括氨基苷类和喹诺酮类。

　　1-1-1氨基糖苷类抗菌药物：其特点是具有首次接触效应（FEE）和较长的抗生素后效应（PAE）。这类药物的24hAUIC与疗效的关系非常密切，而临床观察认为Peak/MIC的意义更为重要[1].为使临床有效率大于90％，Peak/MIC需8倍～10倍。因此，目前普遍提倡氨基糖苷类药物日剂量为1次给药，不必分成2次（但儿童和老人需谨慎）。1次/d给药还可减少该类药物的耳、肾毒性。因为氨基糖苷类药物的毒性取决于肾皮质及耳内淋巴液中的药物浓度及停留时间，1次/d给药方案比3次/d给药方案谷浓度时间长，有利于药物转运回至血液中，故耳、肾毒性较低。需要特别说明的是，目前临床研究尚未完全肯定1次/d给药方案的优越性。

　　1-1-2喹诺酮类抗菌药物：此类药物的24hAUIC是决定药物疗效的最重要的参数。动物感染模型的研究表明：AUIC<30时死亡率 >50％，当此比率>100时，则几乎无死亡。临床应用左旋氧氟沙星证明，Peak/MIC≥12或AUIC达到100时，预示治疗往往成功。1次/h给药有80％的患者24hAUIC>100，95％的患者获得良好疗效。而药物的不良反应与药物浓度无关。氟喹诺酮类抗菌药物1次/d 的给药方案有待进一步研究。

　　1-2时间依赖性抗菌药物

　　这类药物包括β－内酰胺类、大环内酯类、复方新诺明等，以β－内酰胺类为代表。其特点为：无首次接触效应，当浓度低于MIC时细菌很快生长，达到 MIC时，可有效地杀灭细菌，但当药物浓度超过MIC90时，增加药物浓度并不能有效地增强药物的抗菌活性。因此，这类药物临床药效的关键是维持、延长有效浓度时间。要求T>MIC％至少达到给药间歇时间的40％～50％。

　　绝大多数的β－内酰胺类半衰期很短，除对个别G＋菌外一般无药物后效应，故必须按半衰期推荐的给药时间规则给药。临床上不能随意改动β－内酰胺类药物的服药剂量与次数，必须参考T>MIC％的数值。

　　2抗菌药物的序贯疗法

　　序贯疗法目前尚无明确的定义，通常是指选用半衰期长且生物利用度接近注射剂的抗菌药物口服制剂替代注射剂继续进行治疗的方法，它是同一种药物不同剂型间的转换。

　　2-1序贯疗法的药效学基础

　　2-1-1β－内酰胺类药物：此类抗生素为时间依赖型，即给药期血药浓度超过致病菌MIC的时间越长，则抗菌活性越强，但当其血药浓度超过MIC一定程度后，再增加药物浓度并不能增加其抗菌活性[2].因此，这类药物的给药策略是尽量延长给药期间血药浓度超出致病菌MIC的时间。而临床疗效确切的口服抗菌药物也可达有效的血药浓度，通常应用头孢类抗生素。

　　2-1-2氟喹诺酮类抗菌药物：此类药物的特点是抗菌谱广；抗菌活性强；有明显的PAE，可损伤静止期细菌；口服吸收好，生物利用度高；血浆半衰期较长等。这些特点，决定了应用氟喹诺酮类药物是序贯疗法的最佳选择[3].

　　2-2序贯疗法的临床研究

　　2-2-1序贯疗法的转换时机：临床治疗严重感染性疾病通常分3个阶段。第一阶段为治疗最初的2d～3d，这时感染尚不明确，凭临床经验选择抗菌药物并予静脉内给药，以求感染部位达到有效浓度。第二阶段始于治疗的d4左右，此时致病菌的药敏结果已明确，可选用针对性强的药物，若能口服即可开始口服药物。第三阶段一般从治疗的d7开始，此时患者病情已稳定，可出院，在家中服药即可。

　　2-2-2临床应用：序贯疗法主要用于治疗社区获得性肺炎、泌尿感染、骨髓炎、盆腔炎、皮肤和软组织感染等病症，多选用头孢类和氟喹诺酮类抗菌药。

　　使用序贯疗法能缩短住院时间，提高床位使用率，降低患者的治疗费用，预防长期静脉输液引起的感染，减少静脉注射所致的疼痛及其他危险，是值得临床推广的一种治疗方法。

　　3时间攻击差疗法和最强疗法

　　3-1时间攻击差疗法

　　文献报道[1]，联合用药的给药顺序和间隔时间对抗菌作用有重要影响。如：对耐甲氧西林金葡球菌（MRSA）合用磷霉素（FOM）与氟氧头孢时，先给磷霉素，1h后再给氟氧头孢，出现的杀菌效果最强，PAE持续时间也最长.

　　3-2最强疗法

　　MRSA感染是当前医学研究的热点之一。人们注意到：①MRSA感染日益增多；②已出现对甲氧西林800mg／L以上的超高耐药株；③常常发生铜绿假单胞菌等多种所谓MRSA关联的混合感染。单独应用万古霉素（VCM）与阿贝卡星（ABK）等治疗已嫌不足，在上述时间攻击差疗法的基础上，人们提出了下列两种所谓“最强疗法”.

　　4抗菌药物的降阶梯疗法

　　Kollef等[6]的研究发现，如果起始治疗不当，再换用对致病菌敏感的抗生素，并不能提高生存率。这些研究证明，在经验性治疗的开始即选用覆盖面广的广谱抗生素，具有极重要的意义。一旦明确了致病菌且有了药敏结果，即可有针对性地换用窄谱抗生素，即降阶梯疗法。

　　4-1适用降阶梯疗法的患者

　　主要有：①ICU中疑是耐药菌感染者；②具有死亡危险者，如：老年人、生理指数高者、合并多脏器衰竭及有休克表现者。

　　4-2降阶梯疗法的依据

　　以本地区细菌流行病学及药敏试验结果为基础，还要充分考虑具体情况，即当前现状、危险因素来选择适当的广谱抗生素作为起始治疗。

　　4-3选择什么样的抗生素

　　一般应选择的抗生素应具备：①对病原体有高度活性；②在感染部位可达有效治疗浓度；③对细胞微生物有作用。

　　亚胺培南与美罗培南的药动学比较提示，亚胺培南更适用于作为ICU中严重感染患者经验治疗的起始用药，因为常见革兰阴性致病菌株对亚胺培南的耐菌率仍很低。临床资料表明，应用亚胺培南治疗由产生超广谱β－内酰胺酶的肠杆菌以及不动杆菌所致感染，可降低死亡率。

　　4-4降阶梯疗法是降低死亡率的主要办法

　　短程广谱抗生素治疗后换用目标抗生素的阶梯策略，并不会增加细菌耐药性的发生。广谱抗生素的治疗应尽早开始，并给予足够的剂量，以减少感染在早期迅速进展的可能。

　　在未来的时间里，我们将会面临更多的细菌及耐药菌的巨大挑战，继续开发新的抗病原微生物的药物和研究行之有效的给药方案仍是一项艰巨的任务。我们应加强抗菌药物及给药方案的研究，以期找到更好的治疗药物和更合理的给药方案。