、个体耐受性、照射方式、局部防护，特别是照射剂量或分次照射方案等均有一定关系。一般认为放射、创伤和细菌感染是该病的三大致病因素。口腔组织对射平线平均耐受量为6——8周内给予60——80Gy.

　　[诊断要点]

　　1.患者有接受放射治疗史。

　　2.病程发展缓慢，多在放射治疗后数月乃至十余年才出现症状。

　　3.发病初期呈。持续性针刺样剧痛，黏膜或皮肤破溃，导致牙槽骨、颌骨外露，呈黑褐色，继发感染后露出骨面的部位长期溢脓，久治不愈。死骨分离速度慢，与正常骨常常界限不清。

　　4.口腔颌面部软组织易因感染而坏死，形成口腔和面颊部洞穿缺损畸形。病变发生于下颌支时，因肌萎缩及纤维化可出现明显的牙关紧闭。

　　5.病员全身呈慢性消耗衰竭，常表现为消瘦和贫血。牙颈部放射性龋较多见，常形成猖獗龋。

　　6.X线表现 颌骨骨质不规则破坏，边界。不清。可见大小不等、形态不一的死骨，且不易分离。骨膜反应少见。

　　[治疗原则]

　　本病与化脓性骨髓炎不同，虽已形成死骨，却无明显界限，且为慢性进行性发展。因此，治疗应考虑全身及局部两个方面。

　　1.全身治疗 应用抗菌药物控制感染，疼痛剧烈时对症给予镇痛剂止痛。同时积极增强营养，必要时输血或高压氧等治疗，以待死骨分离。

　　2.局部治疗 死骨未分离前，为控制感染，每天应用低浓度过氧化氢液或抗生素液冲洗；对已外露死骨，可用骨钳分次逐步咬除，以减轻

　　对局部软组织的刺激。死骨已分离后，应予摘除。并将健康侧骨端残留病灶彻底清除干净，以防病变复发。

　　目前多主张一旦确定为放射性颌骨坏死，布必等待死骨完全分离，即可在健康骨质范围内施行死骨切除术，可收到预防病变扩大的效果。

　　3.放射性颌骨坏死的预防 放射性颌骨坏死一旦发生，患者极为痛苦，且预后不佳，故预防其发生极为重要。主要预防措施如下：

　　（1）注意掌握放疗的适应证、剂量和防护。

　　（2）放疗前常规行口腔洁治，去除金属义齿及金属充填物，并处理病灶牙。    [医·学教育·网搜·集]

　　（3）放疗中发现口腔溃疡应及时治疗，加强口腔护理。局部应用氟化物预防放射后继发龋。

　　（4）放疗后3年内避免拔牙和其他损伤；一旦发生牙源性炎症而必须手术或拔牙时，应尽量减少手术损伤，手术前后使用有效抗生素。

　　[病例分析]

　　某患者，男，27岁。左下颌肿痛伴发热5天。

　　病史：7天前患者左下后牙出现持续性纯痛，逐渐加重，后发展为剧烈跳痛；5天前左下颌突然肿胀，疼痛更加剧烈，并向同侧耳颞部放射。经当地卫生院连续4天抗菌治疗（静脉滴注青霉素），未见好转，局部疼痛和肿胀更加明显，并有吞咽痛及开口轻度受限。患者体温升高，食欲减退，精神疲惫。

　　既往史：左下后牙反复疼痛史1年；每次发作时，均可经抗生素治疗后好转。

　　检查：患者急性痛苦面容，体温38.6t.左颌面部肿胀，下颌骨下缘轮廓消失，皮肤紧张，压痛，皮温增高，肤色发红，有波动感。开口度3cm.

　　龈及前庭沟黏膜充血水肿，龈袋内有脓液。口底黏膜充血水肿，舌运动轻度受限。

　　实验室检查：血红蛋白12.0g几，白细胞15.0X10‘几，中性粒细胞90％。

　　据此，请你：①作出诊断。②拟定治疗计划。

　　1.诊断 左下颌骨急性中央性颌骨骨髓炎。

　　诊断依据：患者全身发热、疲惫、食欲不振；白细胞总数增高，中性多核粒细胞增多；局部剧烈跳痛，口腔黏膜及面颊部软组织肿胀、充血；病源牙及相邻多牙出现叩痛、松动、溢脓等。

　　2.治疗计划

　　治疗原则是，采取积极有效的全身治疗，控制感染的发展，防止病情恶化，同时应配合外科手术治疗。

　　（1）药物治疗 根据临床反应、细菌培养及药物敏感试验的结果，给予足量、有效的抗生素，以控制炎症的发展，同时注意全身必要的支持疗法。

　　（2）外科治疗 及早拔除病灶牙及相邻的松动牙，使脓液排出，防止向骨髓腔内扩散，减轻疼痛。

　　3.注意事项    [医·学教育·网搜·集]

　　（1）如经拔牙，症状也不减轻时，则可凿去部分骨外板，以敞开骨髓腔充分排脓，迅速解除疼痛。

　　（2）如颌骨内炎症自行穿破骨板，形成骨膜下脓肿或颌下间隙蜂窝组织炎时，可根据脓肿部位先从颌下切开引流，待炎症好转，张口度有改善后，再行拔牙。

　　[思试题]

　　1.试述急性下颌骨骨髓炎的诊断要点。

　　2.试述慢性下颌骨骨髓炎的诊断要点。

　　3.试述放射性颌骨骨髓炎的诊断要点。

　　4.试述中央性颌骨骨髓炎与边缘性颌骨骨髓炎的鉴别要点。

　　5.试述急性下颌骨骨髓炎的治疗原则。

　　6.试述慢性颌骨骨髓炎的治疗原则。

　　7.试述放射性颌骨骨髓炎的治疗原则。

　　8.试述放射性颌骨骨髓炎的预防措施。

　　十九、牙列缺损

　　牙列缺损是口腔医学中常见的缺损畸形，临床表现为上、下颌牙列中的部分牙齿缺失。龋病、牙周病是造成牙列缺损的两大主要原因，其次是外伤、颌骨疾患或发育障碍等。

　　牙列缺损的影响是多方面的，主要有以下几点：    [医·学教育·网搜·集]

　　1.颌骨发育障碍 乳牙过早过多丧失，可引起患儿的颌骨发育障碍，甚至导致颌面部畸形。

　　2.咀嚼功能减退 牙列缺损时，随着缺牙部位和数目的不同，其对咀嚼功能的影响程度也不同。一般缺牙部位越靠近磨牙区或缺牙数目越多，则对咀嚼功能的影响更大。但有时虽只个别牙齿缺失，若长时间不做修复，也会因口腔组织发生改变而影响咀嚼功能。

　　3.牙周组织病变 牙齿缺失后，邻牙倾斜，相互间的邻接关系丧失，引起食物嵌塞导致龈炎、牙周炎。如缺牙过多时，全部咀嚼功能仅由少数余留牙承担，则余留牙负担过重，势必造成抬创伤。

　　4.牙合关系紊乱 牙列缺损如发生在发育期，咬合关系尚未建立一定的锁结关系时，则相邻牙齿可向缺牙间隙倾斜移位，对牙合牙废用或过长，邻牙的接触关系异常，造成牙合关系紊乱，甚至产生牙合干扰。

　　5.发音功能障碍 前牙缺失，对发音及语言清晰度影响较大，特别是影响齿音、唇齿音、舌齿音的发音。

　　6.影响美观 完整的牙列和牙弓维持着面部外形的自然状态和容貌美。前牙缺失对面部容貌的美观影响较大，后牙缺失较多时，因牙槽骨萎缩，唇颊部软组织失去支持而凹陷，面部皱纹增加，容颜衰老，对美观影响更大。

　　7.对颞下颌关节的影响 一般说，个别牙齿缺失对颞下颌关节的影响较小；但当缺牙较多，正常抬关系遭到破坏时，则会引起颞下颌关节病变，临床可出现关节疼痛、张口受限、关节弹响等一系列症状。

　　[牙列缺损的口腔检查]

　　1.在修复前进行系统的口腔检查，可以帮助我们了解牙列缺损的原因、失牙部位、缺牙间隙区的情况、咬合关系、余牙情况、缺牙后组织