胎儿娩出后24小时内出血量超过500毫升者为产后出血。产后出血来势汹涌，如抢救不及时，可直接危及产妇的生命，是导致服产妇死亡的四大原因之一，所以防治产后出血是产科医护工作者的重要任务。本文以我科住院的128例产后出血达1000毫升以上产妇的临床资料进行分析，总结我们对产后出血的预防、监测、护理的对策、方法和体会，以便更好地贯彻实施“降消”项目、畅通“绿色通道”。

　　1.临床资料

　　1994年——2003年在我科住院落产妇出血达1000毫升以上的128例，其中初产妇86例；经产妇42例；未做产前检查的5例；院外以产后出血转入我科的有18例；年龄最小22岁；最大38岁；平均28.8岁。分娩方式：剖宫产38例；顺产90例；子宫切除的5例；出血量1000-2000毫升12例；2000-3000毫升12例；3000——4000毫升3例；4000毫升以上者1例。出血原因：子宫收缩乏力96例（占75%）；胎盘因素16例（占12.5%）；软产道损伤12例（占9.37%）；凝血功能障碍2例（占1.56%）；子宫破裂2例（占1.56%）；有产后出血高危因素98例（占76.5%）；治愈126例（占98%）；转上级医院治疗2例（占1.56%）。

　　2.产后出血的护理

　　2.1.产后出血的预防、监测

　　2.1.1.针对敲风险的产科而言，医院应组织建立建全孕产妇抢救机构，配备充足的人力、物力，平时要注意产科人员的业务培训，提高产科急诊意识，尽可能降低产科的医疗纠纷和差错。产科工作的护理人员必须掌握危、急、重症抢救监测和护理，熟练掌握抢救常规和急救技术，掌握各种急救设备、仪器的性能、原理和使用方法。

　　2.1.2.产后出血好发于异常产及有合并症的孕产妇，我们要认真做好产前监护筛选出高危孕产妇，于分娩前做好抢救准备。

　　2.1.3.分娩期要加强分娩监护，注意产妇的休息和营养补充，了解产妇的心里与产妇多沟通，进行心里疏导，排空膀胱，防止产程延长。产妇衰竭等导致产后子宫收缩乏力的因素发生。若有使用降压镇静药物时，用药要适量，避免过量，以免影响子宫收缩。

　　2.1.4.对有可能发生产后出血的产妇，如合并双胎、羊水过多、滞产、前置胎盘、胎盘早剥、重度妊高症、经产妇、既往有产后出血史者等，可于胎儿前肩娩出后即予肌注或静滴催产素以促进子宫收缩。

　　2.1.5.产后出血常发生产后2小时内，子宫收缩乏力是最常见的原因，预防产后出血的关键是加强子宫收缩，因此发现产后出血时，不管原因如何，均应首先按摩子宫，使用宫缩剂加强宫缩，并进一步检查原因，在产后2小时内应严密观察产妇的生命体征及子宫复旧、阴道流血等情况。

　　2.2.产前、产时监护

　　2.2.1.产前应定期检查，加强健康教育，对社会成员进行有关高危妊娠因素及产前保健的宣教工作，提高孕妇的孕期保健意识，了解孕期相关知识，教会孕妇自我监测技能（自测胎动、识别胎动异常、掌握产检时间、预产期等）。尽可能提高孕产妇自身保健素质和技能，我们医务工作者要特别注意识别高危因素，对高危孕妇加强管理，定期随访并记录。

　　2.2.2.产时监护

　　2.2.2.1.第一产程要密切注意观察产程、胎心、宫缩变化，定期肛查，了解宫口扩张和胎先露下降的位置，用产程图描述监测产程进展情况，及时发现和处理产程延缓和停滞，如需手术助产或剖宫产时做好一切术前准备和预防产后出血的准备，使用催产素要专人守护，认真仔细观察滴速和胎心、宫缩情况。

　　2.2.2.2.第二产程要注意胎心变化及科学接生，特别注意保护会阴，防止软产道损伤，胎儿娩出后立即监测阴道出血量，采用容积法收集出血量。

　　2.2.2.3.第三产程注意识别胎盘剥离征象，避免过早粗暴地揉挤子宫或牵拉脐带，正确协助胎盘娩出，仔细检查胎盘胎膜是否完整，胎盘娩出后认真检查软产道有无裂伤，及时缝合。

　　2.2.2.4.准确收集测量产后出血量，如2小时阴道出血量超过200毫升，应积极查找原因，并对症处理。密切观察生命体征、面色、全身情况，检查宫底和阴道流血，要掌握和识别产妇大出血发生休克的一些症状，如口渴、打哈欠、眩晕、恶心、呕吐、烦躁不安、胸闷、呼吸急促、冷汗、面色苍白、脉搏细弱、血压下降等。

　　2.3.产后出血的抢救

　　2.3.1.集中人力物力，迅速有效地补充血容量，把握抢救时机，马上建军立双途径静脉通路，尽可能用留置针头，密切监测血压脉搏、呼吸、皮肤颜色、表情等生命体征变化。视病情掌握正确的静脉输液速度，快速输液的同时要注意产妇的自觉症状，以免输液过快过多而导致急性肺水肿。保持呼吸道通畅，有效及时地吸氧，最好予以面罩给氧，流量为4——6升/分，观察氧疗效果，如面色、指甲是否红润，呼吸是否平稳。

　　2.3.2.产后出血易发生休克，一旦发生休克，护理人员一定要冷静、镇定，在采取保暖、吸氧、积极促子宫复旧的同时报告医师，保证抢救工作有条不紊地进行，立即急检血型，采配血，应在短时间内补足失血量，严密观察生命体征，精确测量出血量并详细作好记录。

　　2.3.3.徒手按摩子宫底，刺激子宫收缩，使子宫壁血窦闭合，方法是：左手在耻骨联合上缘按压将子宫上推，右手于子宫底部拇指在前壁，其余四指在后壁，作均匀有节律的按摩，。协助医师完善各项检查，积极预防并发症的发生。

　　2.3.4.出血停止，休克纠正后，应安慰产妇安静休息，鼓励并协助产妇进食，同时密切观察产妇的血压、脉搏、宫底高度、宫复情况和阴道流血量，产房观察2小时后无异常可回病房。

　　2.3.5.返回母婴同室病房后，护理人员应督促产妇及时排空膀胱，以防胀大的膀胱影响子宫收缩，协助指导母乳喂养，说明母乳喂养的优点，产褥期嘱产妇保持外阴清洁、预防感染、纠正贫血、加强营养、保持情绪稳定、心情舒畅、有益于产后康复、婴儿成长。

　　3.讨论

　　3.1.产后出血直接危及产妇的生命安全，抢救必须争分夺秒。

　　3.2.引起产后出血的原因：主要有子宫收缩乏力，胎盘因素，软产道裂伤和凝血功能障碍，本资料显示以子宫收缩乏力所致者最常见占产后出血总量的75%.

　　3.2.1.子宫收缩乏力是是产后出血最常见的原因。本组资料占产后出血的75%.在正常情况下，胎儿娩出后胎盘就与子宫分离，使血窦开放而出血，这时要靠子宫肌肉的强烈收缩，使子宫壁上的血窦因受压而关闭，并使血流逐渐缓慢，而形成血栓，使出血停止。如果由于某种原因使产程延长、或因难产、产妇体力哀竭、过多使用镇静剂、麻醉过深、羊水过多或双胎、子宫膨胀过大，或因分娩次数过多过密，使子宫的结缔组织增多，肌纤维减少，以及子宫发育不良，子宫壁有肌瘤等，都可使子宫肌肉收缩机能不良，而发生产后出血。

　　3.2.2.本组资料由于胎盘因素而引起的出血占12.5%，多由院外转入。在第三产程，如果胎盘剥离不完全，一部分与子宫壁分离，其它部分尚未剥离，或大部分排出而有小部分未能排出，滞留于子宫腔内，影响子宫收缩而出血不止，也有可能部分胎盘和子宫壁粘连，或植入子宫壁内，不能自然分离，而已剥离部分出血，出血量往往很大。

　　3.2.3.本组资料软产道损伤裂伤占9.37%.分娩过程中产道撕裂，也可发生大量出血，常见于胎儿过大、急产或手术产时均可使产道发生不同程度的撕裂、裂伤，严重时可发生大出血。如实行会阴侧切，不注意止血，也可导致出血过多。

　　3.2.4.本组资料凝血机制障碍占1.56%.产妇本人的凝血功能障碍，如果产妇患有全身出血倾向性疾病，如白血病、再生障碍性贫血、血小板减少性紫癜等均可引起产后出血；重症病毒性肝炎，也可引起产后出血，临床不多见，但后果严重。

　　3.2.5.本组资料产科的弥漫性血管内凝血（DIC）亦常引起产后大出血，DIC常发生于胎盘早剥、妊高症、子宫内死胎滞留、羊水栓塞等。如有上述疾病，我们应考虑到有发生产后出血的可能，应预先做好抢救准备。

　　3.2.6.全身性因素：产妇精神过度紧张，临产后过多使用镇静剂、麻醉剂、产程过长或难产、产妇体力衰竭、合并急慢性全身性疾病等。

　　3.2.7.局部因素：子宫过度膨胀，如双胎妊娠、巨大胎儿、羊水过多、使子宫肌纤维过度伸展，子宫肌纤维发育不良，如子宫畸形或合并子宫肌瘤等，可影响子宫肌正常收缩；子宫肌水肿及渗血，如：妊高症、严重贫血、子宫胎盘卒中、以及前轩胎盘附着子宫下段血窦不易关闭等，均可发生宫缩乏力，而引起产后出血。

　　3.3.做好产前产时的监测，及时发现导致产后出血的高危因素，及时予以恰当的预防治疗，对减少产后出血有很大的意义，本资料显示发生产后出血者多为高危妊娠者，存在着许多的高危因素，产科工作人员要掌握和识别高危妊娠和产后出血高危因素，才能及时发现危险因素并处理，如：不良病史、有产后出血史、人工剥离胎盘史、难产史、剖宫产史、多次以上妊娠史、2次以上人流史、子宫肌瘤史、肝炎、高血压、贫血、血液病等病史；妊娠期有双胎、羊水过多、巨大胎儿、妊高症、前置胎盘、胎盘早剥、胎位异常等；分娩期有宫缩乏力、产程延长、急产、难产、阴道手术产、剖宫产、胎盘滞留等。我们产科护士要以高度的责任心，严谨的科学态度，审慎、独慎地认真细致的做好病情观察，注意观察子宫收缩情况、宫底高度、阴道流血量；必须掌握各种急救常规、急救技术和各种急救设备、仪器的使用，才能确保抢救的成功。子宫收缩乏力引起出血的特征是宫缩时出血量少，松弛时出血量多；开始先在宫腔或阴道内贮留，以后流出暗红色或有凝块，出现急性失血性休克时出现口渴、打吹欠、眩晕、恶心、呕吐、烦躁不安、胸闷、呼吸急促、出冷、面色苍白、脉细弱、血压下降。对小量持续性出血也不可忽视。

　　3.4.产后出血往往有许多社会、心理因素存在，如：为了逃避计划生育而隐瞒生育史、婚前生育史、隐瞒人流史、经济困难者不愿意剖宫产（有手术指征）、因为想生男孩而又生了女孩的种种情况，需要我们以良好的沟通技巧，深入地与孕产妇交流，建立良好的关系，才能收集到真实的信息资料，发现潜在的危险性。本资料显示128例病人产后出血的主要原因是宫缩乏力，引起宫缩乏力的原因除生活、病理因素外，尚有许多心理因素、产前产时心理、精神紧张、担心不能顺利分娩、担心胎儿是否正常，要予以心理疏导和心理护理，使孕产妇以最佳心理接受分娩。

　　3.5.产妇出血高危因素和孕产妇保健水平之间的关系极为重要。保健水平越低，产后出血的危险越高。而孕产妇能否接受保健服务与自我保健意识有很大的关系。本资料库显示5例未做产检，而在家中分娩、在路上、车上分娩。因此我们必须做好健康宣教工作，宣传保健知识和住院分娩的意义。提高全民卫生保建意识，对倡导“降消”项目工作和畅通“绿色通道”有着特别重要的意义。

　　3.6.降低剖宫产率也是我们产科工作者所要强调的问题。剖宫产后的患者，除子宫出血外尚有伤口出血，产后出血的危险更大。我们必须掌握好剖宫产适应症，做好剖宫产术病人的术前、术中、术后的观察与护理，尽可能地降低剖宫产率。128例病人中有38例为剖宫产术后出血，有两例因子宫破裂引起生命危险，因处理及时而得以挽救生命，提示我们子宫破裂引发的出血量多、止血困难、常引起母婴死亡。产科人员要掌握引发子宫破裂的原因和掌握子宫破裂观察预防，特别要严格掌握催产素应用指征，使用时严格执行使用常规，严密观察记录宫缩情况，确保催产素使用安全。

　　参考文献：

　　1.何仲主编<<妇产科护理学>>专科教材人民卫生出版社

　　2.郑修霞主编<<妇产科护理学>>本科教材人民卫生出版社

　　3.周郅隆<<高危妊娠的监护与护理>>第一版，上海科技教育出版社1999年269——270

　　4.胡建玲。李海燕清远市1995——1998年<<孕产妇死亡分析>>，中国初级卫生保健杂志社，2001年增刊124——125

　　5.任莉莉主编<<护士继续教育手册>>河南科瞠技术出版社1999年1月出版