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异位妊娠的观察及护理

  异位妊娠是妇产科常见的急腹症之一,若不及时诊断和积极抢救,可危及生命。

  正常妊娠时,受精卵着床于子宫体腔内膜。当受精卵于子宫体腔以外着床,称为异位妊娠,习称宫外孕,但两者含义稍有差别。异位妊娠包括输卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠及宫颈妊娠等;宫外孕仅指子宫以外的妊娠,宫颈妊娠不包括在内。

  异位妊娠的发生率近年有上升趋势。其中以输卵管妊娠为最常见,占异位妊娠的95%左右。

  输卵管妊娠的发生部位以壶腹部最多,占60%,其次为峡部,约占25%,伞部及间质部妊娠少见:

  输卵管妊娠的常见病因有:慢性输卵管炎、输卵管发育不良或功能异常、各种节育措施后、受精卵游走等。

  输卵管妊娠后,管腔狭小,管壁薄缺乏粘膜下组织,其基层亦远不如子宫肌壁厚与坚韧,妊娠时又不能形成完好的蜕膜,不能适应胎儿的生长发育,因此,当输卵管妊娠发展到一定限度,可发生以下情况:输卵管妊娠流产、输卵管妊娠破裂、继发性腹腔妊娠。

  输卵管妊娠的临床表现与受精卵的着床部位、有无流产或破裂以及出血量多少与久暂等有关。

  一.症状

  1.停经:大都有停经6~8周。约有20%~30%患者无明显停经史,可能未仔细询问病史,将不规则阴道流血误认为末次月经,或由于月经仅过几天,不认为是停经。

  2.腹痛是输卵管妊娠患者就诊的主要症状。输卵管妊娠未发生流产或破裂前,由于胚胎在输卵管内逐渐增大,输卵管膨胀而常表现为一侧下腹部隐痛或酸胀感。当发生输卵管妊娠流产或破裂时,患者突感一侧下腹部撕裂样痛,常伴有恶心呕吐。若血液局限于病变区,主要表现为下腹部疼痛,当血液积聚于直肠子宫凹陷处时,出现肛门坠胀感。随着血液由下腹部流向全腹,疼痛可由下腹部向全腹部扩散,血液刺激膈肌时,可引起肩胛部放射性疼痛。

  3.阴道流血:胚胎死亡后,常有不规则阴道流血,色深褐,量少,一般不超过月经量,少数患者阴道流血量较多,类似月经。流血可伴有蜕膜管形或蜕膜碎片排出。阴道流血系子宫蜕膜剥离所致。阴道流血一般常在病灶除去后,方能停止。

  4.晕厥与休克:由于腹腔内急性出血及剧烈腹痛,轻者出现晕厥,重者出现休克。出血越多越快,症状出现也越迅速越严重,但与阴道流血量不成比例。

  5.腹部包块:当输卵管妊娠流产或破裂所形成的血肿时间较久者,因血液凝固与周围组织或器官(子宫、输卵管、卵巢、肠管或大网膜等)发生粘连形成包块,包块较大或位置较高者,可于腹部扪得。

  二.体征

  1.一般情况:腹腔内出血较多时,呈贫血貌。大量出血时,患者可出现面色苍白,脉快而细弱,血压下降等休克表现。体温一般正常,休克时可略低,腹腔内血液吸收时可略高,但不超过38℃。

  2.腹部检查:下腹部有明显压痛及反跳痛,尤以病侧为甚,但腹肌紧张稍轻。出血较多时,叩诊有移动性浊音。有些患者下腹部可触及包块,若反复出血并积聚,包块可不断增大变硬。

  3.盆腔检查:阴道内常有少量血液。输卵管妊娠未发生流产或破裂者,可触及胀大的输卵管及轻度压痛。输卵管妊娠流产或破裂者,阴道后穹隆饱满,有触痛,宫颈举痛明显。

  三.诊断:

  输卵管妊娠流产或破裂后,多数患者临床表现典型,诊断多无困难。诊断有困难时,应严密观察病情变化,若阴道流血淋漓不断,腹痛加剧,盆腔包块增大以及血红蛋白逐渐下降等,需采用辅助检查有助于确诊。

  1.阴道后穹隆穿刺:若抽出暗红色不凝固血液,说明有血腹症存在。陈旧性宫外孕时,可以抽出小血块或不凝固的陈旧血液。无内出血、内出血量少、血肿位置较高或直肠子宫陷凹有粘连时,可能抽不出血液,因而穿刺阴性不能否定输卵管妊娠存在。内出血量多,腹部检查有移动性浊音,亦可经下腹一侧作腹腔穿刺。

  2.妊娠试验:妊娠试验可为阳性。

  3.超声诊断:B型超声显象对诊断异位妊娠有帮助。异位妊娠的声像特点:1、异位妊娠时,子宫虽增大但宫腔内空虚,宫旁出现低回声区。2、B超显像一般要到停经7周时,才能查到胚芽与原始心管搏动。3、输卵管妊娠流产或破裂后,则宫旁回声区缺乏输卵管妊娠的声像特征。

  4.子宫内膜病理检查:是依靠诊断性刮宫协助诊断,目的在于排除宫内妊娠流产。

  5.腹腔镜检查:有助于提高异位妊娠的诊断准确性。腹腔内大量出血或有休克者,禁作腹腔镜检查。

  四.治疗:

  治疗原则以手术治疗为主,其次是非手术治疗。

  1.手术治疗:手术治疗的方法有二,一是输卵管切除术适用于内出血并发休克的急症患者;一是保留患侧输卵管手术适用于有生育要求的年轻妇女。

  2.非手术治疗:包括中医治疗,其优点是免除手术创伤保留患侧输卵管并恢复其功能;化学药物治疗,适用于早期异位妊娠,要求保留生育功能的年轻患者。

  五.护理

  1.心理指导

  宫外孕起病急,病情重,病人及家属大多会担心手术后能否在怀孕,是否危及生命安全而产生忧虑、不安、恐惧、猜疑等情绪。医护人员应安慰、鼓励病人,解释手术的目的、为病人及家属提供有关的资料,解除病人的顾虑,使其自动配合治疗。

  2.饮食指导

  (1)除急诊手术外,术前一般应禁食6-8小时,以免引起术中呕吐。

  (2)术后肛门未排气前,进流质,戒糖、奶;肛门排气后进半流质饮食,逐渐过渡到普食;饮食以清淡、易消化、富于营养为原则。

  3.作息指导

  (1)一经确诊,应绝对卧床休息,避免任何增加腹压的动作。

  (2)术后去枕平卧6小时后取半卧位,利于分泌物的引流。当日多做翻身及活动四肢的床上运动,24小时可起床活动。

  4.用药指导

  (1)输血以补充血容量。

  (2)输液以维持体液平衡,纠正酸碱平衡。

  (3)应用抗生素预防感染。

  5.特殊指导

        配合进行如下检查

  1)腹部检查配合检查下腹部有无压痛、反跳痛及腹肌紧张度

  2)妇科检查配合检查阴道后穹隆是否饱满、触痛,宫颈有无抬举痛。

  3)后穹隆穿刺若抽出部凝暗红色血则说明腹腔内积血,确诊为宫外孕。医生在操作时病人不要随意移动臀部,以免造成误伤。

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