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血栓闭塞性脉管炎的治疗

  血检闭塞性脉管炎的治疗原则,主要是促进侧支循环,重建血流,改进肢体血供,减轻或消除疼痛,促进溃疡愈合及防止感染,保存肢体,以恢复劳动力。重点是改善患肢的血液循环。目前,治疗血栓闭塞性脉管炎的方法很多,均有一定的疗效。现介绍一些较常用的治疗方法,可根据病情和临床分期,综合应用。

  (一)非手术疗法

  A.一般疗法 严禁吸烟,防止受冷、受潮和外伤。患肢适当保暖,但不宜热敷或热疗,以免组织需氧量增加,加重组织缺氧、坏死。勿穿硬质鞋袜,以免影响足部血循环。患肢作Buerger氏运动,以促进侧支循环的建立。方法:患者平卧,抬高患肢45~60°,维持2~3分钟;然后患者坐起,两足下垂于床边,维持4~5分钟;再平卧,患肢平放于床上,休息4~5分钟。如此每日3次,每次操作5~10次。疼痛较重者可用消炎痛、索密痛等镇痛药。吗啡、唛啶等药易成瘾,应慎用。

  B.药物疗法

  1.中医中药   根据中医辩证和西医辨病相结合的方法,采用中药分型治疗。①阴寒型 多属于早期或恢复阶段。治则以温经散寒为主,佐以活血化瘀,可先用阳和汤加减。②气滞血瘀型 多为第二期。治则以疏通经络,活血化瘀,选用当归活血汤加减。③湿热型 为三期轻度趾端坏疽、溃疡继发感染。治则以清热利湿为主,佐以活血化瘀,可用四妙勇安汤加味或茵陈赤小豆汤加减。④热毒型 为第三期继发感染及毒血症。以清热解毒为主,佐以凉血化瘀,可用四妙活血汤加减。⑤气血两虚型 多见于恢复阶段或病久体质虚弱者。以补养气血为主,可用顾步汤加减。

  此外,经临床应用和药理学研究,发现一些中草药,具有改善微循环,促进侧支循环形成,并有抗凝、消炎和止痛作用。目前临床常用的有:①毛冬青 其有效成分为黄酮甙,有扩张外周血管和消炎作用。每日200~300克冲服或煎服。亦可用毛冬青针剂,每次2~4ml,每日1~2次,肌肉注射。②复方丹参注射液 每次2~4ml,每日1~2次,肌肉注射。亦可用20ml加入5%葡萄溶液500ml内,作静脉滴注,每日1次,一般2~4周为1疗程。临床研究证实,复方丹参具有加速红细胞流速,改善外周微循环,减少血液瘀滞,达到活血化瘀的作用,能有效地改善临床症状和促进溃疡愈合。③莪术油 以0.3%莪术油50ml,加入5%葡萄糖溶液500ml内,作静脉滴注,每日1次,14次为疗程,对改善症状也有较好效果。

  2.血管扩张药 应用血管舒张药物,可缓解血管痉挛和促进侧支循环。常用的血管扩张药有:①妥拉苏林(Tolazoline,苄唑淋,priscoline) 每次25~50mg,口服,一日3次;或2~50mg,肌肉注射,每日1~2次。②罂杰碱(papaverine) 30~60mg,每日3~4次,口服或皮下注射。此药有成瘾性,不宜长期使用。③烟酸 50~100mg,口服,每日3次。④硫酸镁 2.5%硫酸镁溶液100ml,静脉滴注,每日1~2次,15次为1疗程。间隔2周后可行第2疗程。⑤其它 如酚妥拉明、苯苄胺、苄丙酚胺和丁酚胺等皆可选用。

  3.低分子右旋糖酐 能减少血液稠度,增加红细胞表面负电荷,抗血小板集聚,因而能改善微循环,防止血栓延伸,促进侧支循环形成。每次500ml,每日1~2次,静脉滴注,10~14天为1疗程。间隔7~10天可重复使用。溃疡坏疽继发感染时不宜使用,以免引起炎症扩散。

  4.去纤维蛋白治疗 应用从蛇毒中提取的一种抗凝作用的物质,可以降低纤维蛋白原和血液粘度,用以治疗动静脉血栓获得良好效果。近年,我国先后从东北蛇岛和长白山蝮蛇蛇毒中提纯出“抗栓酶”和“清栓酶”,用来治疗血栓闭塞性脉管炎,获得良好效果,且无明显副作用。

  5.前列腺素E1(PGE1) 具有扩张血管、抗血小板和预防动脉粥样硬化作用,近年来才用于治疗血栓闭塞性脉管炎。

  C.物理疗法

  1.超声波 用ZY-1型超声波仪,采用直接和间接接触法,对患肢进行治疗。每日1次,每次30~60分钟,6次后休息1天,24次为1疗程。

  2.肢体负压与正负压交替疗法 肢体负压下,患肢血管能被动扩张,有改善血流和增加侧支循环形成的作用。治疗时将患肢置入密闭舱内,上肢给予-10.6KPa(-80mmHg),下肢予-13.3KPa(-100mmHg)之压力,每次10~15分钟,每日1~2次,10~20次为1疗程。正负压交替由于给予正、负两种压力的组合加压,正压下促进血液回流,负压下促进血液进入肢体,从而可使肢体血流增加,血循环得以改善。一般为-6.7~+13.3KPa(-50~+100mmHg)相互交替,各保持10~15秒,治疗时间30~60分钟,每日1~2次,10~20次为1疗程。

  3.高压氧 在高压氧舱内,通过血氧量的提高,可增加肢体的供氧量,对减轻疼痛和促进伤口愈合有一定疗效。每日一次,每次3~4小时,10次为一疗程。

  (二)手术疗法

  1.腰交感神经节切除术 腰交感神经节切除后,能使手术侧下肢血管张力缓解,血管扩张,促进侧支循环的建立。但主要改善皮肤的血液供应,对肌肉的血液循环改善不明显,手术需切除2~4腰交感神经节和神经链,男性患者,避免切除两侧第1腰交感神经节,以免术后发生射精功能障碍。适用于腘动脉以下动脉搏动减弱或消失的第一、二期患者。一般术前应行腰交感神经阻滞试验,若阻滞后皮肤温度上升1~2℃以上,术后一般效果较好。若皮肤温度维持原状,说明动脉已经闭塞,血管张力解除后,并不能增进血流,就不宜行交感神经节切除术。亦有注射化学药物破坏交感神经节的方法,称为化学性交感神经节切除术。

  2.动脉血栓内膜剥除术 适用于股腘动脉阻塞,动脉造影显示胫前、胫后或腓动脉中至少有一支动脉通畅者。血栓内膜剥除术有开放法和半开放法两种。前者动脉壁切口长,找出内膜和中层分离面后,直视下将血栓内膜剥除;后者切口小,以内膜剥除器剥除血栓内膜。

  3.动脉旁路移植术 适应征与血栓内膜剥除术相同。应用自体大隐静脉或人工血管,在闭塞动脉的近、远端,行旁路移植,使动脉血流经移植的血管,供给远端肢体。移植材料,以自体大隐静脉最好。

  4.大网膜移植术 适用于腘动脉及其以下三支动脉广泛闭塞且静脉亦有病变者,分带蒂网膜移植与游离网膜移植两种。前者较简便,根据网膜血管的不同类型,将网膜裁剪延长,通过皮下隧道,将网膜引至肢体远端;后者较复杂,游离的网膜蒂血管与股血管分支吻合。

  5.肢体静脉动脉化 适用于动脉广泛性闭塞而静脉正常者。手术将动脉血流引入静脉,利用静脉系统作为向远端肢体灌注动脉血流的通道。分浅静脉型、高位深静脉型和低位深静脉型三种手术类型。

  6.截肢术 趾(指)端已有坏疽,感染已被控制,待坏死组织与健康组织间界线清楚后,可沿分界线行截趾(指)术。若肢体有比较广泛的坏死,合并毒血症或有难以忍受的剧烈疼痛,经各种治疗均无改善,可考虑行截肢术。

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